急診急性上消化道出血緊急處理ppt課件

,急性上消化道非門脈曲張出血急診處理,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,重視潰瘍掌控急性上消化道出血,急性上消化道出血：十二指腸潰瘍、胃潰瘍占前二位,十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍占上消化道出血的50%,一項(xiàng)納入15733例上消化道出血的大規(guī)模臨床研究，對(duì)中國上消化道出血的病因構(gòu)成、臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素進(jìn)行探討。急性上消化道出血臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,王海燕等.中華消化內(nèi)鏡雜志2013;30(2):83-86.,常見上消化道出血鏡下表現(xiàn),胃底食道靜脈曲張破裂出血,應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。,急診專家共識(shí)推薦:PPI針劑埃索美拉唑治療上消化道潰瘍出血,急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)(2011),抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI和H2受體拮抗劑(H2RA)。抑酸藥物PPI針劑經(jīng)驗(yàn)性治療。常用的PPI針劑埃索美拉唑或泮妥拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。,中國急救醫(yī)學(xué).2011,31(1):1-8.,BarkunANetal.AnnInternMed2010;152:101-13.LarneL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345360.,急性潰瘍性出血藥物治療,急性上消化道出血流行病學(xué)及指南共識(shí)推薦抑酸治療是急性上消化道潰瘍出血止血的關(guān)鍵耐信針劑強(qiáng)效持久抑酸，快速高效止血耐信針劑適用人群廣泛，無需過濾，靜滴、靜推均可,止血高度依賴胃內(nèi)pH水平,止血過程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-4,1.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.,升高并維持胃內(nèi)pH6是治療上消化道潰瘍出血的關(guān)鍵,1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.,治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH6才可促進(jìn)血小板聚集1-4,pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3,pH1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時(shí)，活性明顯降低；pH6時(shí)，活性完全喪失,迅速提高胃內(nèi)pH，使之6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件：促進(jìn)血小板聚集；防止血栓溶解。,抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)6的意義,部分恢復(fù)血小板聚集功能；使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行；胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效。,*止血依賴于正常的自身凝血功能,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.中國急救醫(yī)學(xué).2011,31(1):1-8.,急性上消化道出血流行病學(xué)及指南共識(shí)推薦抑酸治療是急性上消化道潰瘍出血止血的關(guān)鍵耐信針劑強(qiáng)效持久抑酸，快速高效止血耐信針劑適用人群廣泛，無需過濾，靜滴、靜推均可,埃索美拉唑?qū)ι舷罎兂鲅颊哂行е寡哌_(dá)98%,*總有效率=顯效+有效顯效判定為治療后3d內(nèi)沒有發(fā)生活動(dòng)性出血，大便潛血實(shí)驗(yàn)陰性，血紅蛋白無繼續(xù)下降有效判定為治療后連續(xù)5d內(nèi)沒有發(fā)生活動(dòng)性出血，且符合出血停止標(biāo)準(zhǔn)無效判定為治療5d后仍有嘔血，且其潛血檢測呈陽性，或經(jīng)胃鏡證實(shí)仍有活動(dòng)性出血,曾凡清.中外醫(yī)療2013;27:107-110.,總有效率,無效率,98%患者經(jīng)耐信治療后，有效止血,耐信針劑40mgbid治療5天，有效改善消化性潰瘍出血，總有效率*高達(dá)98%,一項(xiàng)研究納入200例潰瘍出血患者，隨機(jī)分為A組埃索美拉唑和B組奧美拉唑，每組100例，比較兩組患者治療后的效果，旨在評(píng)估埃索美拉唑和奧美拉唑在治療潰瘍出血方面的臨床療效,埃索美拉唑治療上消化道潰瘍出血3天無再出血率高達(dá)87.2%,Dataonfile.,耐信針劑40mgbid治療3天后，出血患者上消化道無再出血率高達(dá)87.2%,無再出血,再出血,87.2%患者經(jīng)耐信治療后，無再出血發(fā)生,耐信針劑治療上消化道潰瘍出血適應(yīng)癥注冊(cè)臨床研究：一項(xiàng)納入13個(gè)中心448例患者的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、多中心、平行組活性藥物對(duì)照臨床研究，隨機(jī)接受埃索美拉唑40mgq12h或奧美拉唑40mgq12h治療，旨在評(píng)估二者對(duì)急性非靜脈曲張上消化道出血患者的有效止血率及安全性,埃索美拉唑快速使胃內(nèi)pH4起效更快，止血更迅速,PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.,用藥第1天，給藥后30分鐘，胃內(nèi)pH4的累積時(shí)間顯著高于蘭索拉唑，止血更迅速,一項(xiàng)研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)pH監(jiān)測，旨在評(píng)估二者抑酸療效,耐信針劑40mgqd靜脈滴注蘭索拉唑針劑30mgqd靜脈滴注P4，顯著優(yōu)于泮托拉唑針劑，止血更迅速,單中心、開放、隨機(jī)、雙向交叉研究：25例健康的HP陰性受試者，先后隨機(jī)靜脈給予埃索美拉唑及泮托拉唑40mgqd*5天，兩藥間洗脫期至少13天。在給藥的基線、D1、D5天24小時(shí)監(jiān)測胃內(nèi)pH。圖為二者首次給藥后4小時(shí)內(nèi)的胃內(nèi)pH值變化曲線,埃索美拉唑持久維持胃內(nèi)pH6抑酸更持久，高效促進(jìn)止血,PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.,用藥第1天和第5天，24小時(shí)胃內(nèi)pH6的時(shí)間顯著高于蘭索拉唑，高效促進(jìn)止血,P6的時(shí)間百分比(%),P6抑酸更持久，高效促進(jìn)止血,Wilder-SmithCHetal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.,用藥第1天和第5天，24小時(shí)胃內(nèi)pH6的時(shí)間顯著高于泮托拉唑針劑，高效促進(jìn)止血,P=0.0006,耐信針劑40mgqd靜脈滴注泮托拉唑針劑40mgqd靜脈滴注,胃內(nèi)pH6的時(shí)間(小時(shí)),P=0.0034,一項(xiàng)單中心、開放、隨機(jī)、雙交叉研究納入25例健康HP陰性志愿者，連續(xù)5天靜脈給予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，監(jiān)測基線、第1天和第5天24小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH，旨在評(píng)估二者抑酸療效,急性上消化道出血流行病學(xué)及指南共識(shí)推薦抑酸治療是急性上消化道潰瘍出血止血的關(guān)鍵耐信針劑強(qiáng)效持久抑酸，快速高效止血耐信針劑適用人群廣泛，無需過濾，靜滴、靜推均可,耐信針劑適用人群廣泛，無需過濾，靜滴、靜推均可1,2,*由于嚴(yán)重腎功能不全的患者使用本品的經(jīng)驗(yàn)有限，治療時(shí)應(yīng)慎用,1.耐信針劑說明書NexiumIV_V(3)2012-01-16.2.蘭索拉唑針劑(國產(chǎn))說明書.3.泮托拉唑針劑(國產(chǎn))說明書(1).4.泮托拉唑針劑(國產(chǎn))說明書(2).5.泮托拉唑針劑(進(jìn)口)說明書.,耐信針劑適用人群廣泛，無需過濾，靜滴、靜推均可1,2,*由于嚴(yán)重腎功能不全的患者使用本品的經(jīng)驗(yàn)有限，治療時(shí)應(yīng)慎用#若未進(jìn)行過濾，沉淀物可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴(yán)重后果,1.耐信針劑說明書NexiumIV_V(3)2012-01-16.2.蘭索拉唑針劑(國產(chǎn))說明書.,對(duì)擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防,抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH4是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵,目前臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)，如奧美拉唑,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防,應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的預(yù)防策略,應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑(40mg，2次/d)，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥，提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生,其他可用于預(yù)防的藥物,組胺受體阻滯劑抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁、前列腺素E等),普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議.中國實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.,應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。,應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略,普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議.中國實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.,輸血、補(bǔ)液，維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑(奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg，以后8mg/h維持)，不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至潰瘍/病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周,了解上消化道出血的急診內(nèi)鏡治療,注射止血治療,彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血,噴灑止血,止血夾止血,組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。,鏡下套扎止血,介入下止血,總結(jié),抑酸治療是急性上消化道潰瘍出血止血的關(guān)鍵急診緊急處理在維持血容量及內(nèi)鏡準(zhǔn)備前應(yīng)立即PPI強(qiáng)效持久抑酸，有助快速高效止血。活動(dòng)性出血或者藥