慢性疼痛常見(jiàn)疾病最新版本

.,慢性疼痛常見(jiàn)疾病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院李偉生,.,疼痛,臨床最常見(jiàn)的癥狀是諸多種疾病的癥狀直接關(guān)系著人們的生活質(zhì)量解除疼痛是臨床治療中不可忽視的一個(gè)方面尋找病因、病因?qū)W治療更重要,.,發(fā)病時(shí)限分類(lèi),急性疼痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥心肌缺血、臟器穿孔慢性疼痛：軀干、四肢疾病本節(jié)主要討論慢性疾病,.,疼痛部位分類(lèi),頭頸部、胸部、腹部、軀干、四肢頭部、胸部、腹部-內(nèi)腔臟器疾病頸部、軀干、四肢-肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管組織疾病臨床常見(jiàn)：軀干、四肢疼痛,.,疼痛性質(zhì)分類(lèi),隱痛、鈍痛、酸痛、脹痛銳痛、劇痛、絞痛針刺樣痛、刀割樣痛、燒灼樣痛不同性質(zhì)疼痛表達(dá)不同種類(lèi)的疾病疼痛發(fā)作：持續(xù)性疼痛器質(zhì)性病變陣發(fā)性疼痛功能性病變,.,疼痛診斷依據(jù),病史：疼痛部位、性質(zhì)發(fā)病因素、相關(guān)癥狀體征：腫脹區(qū)、壓痛點(diǎn)體位姿態(tài)、活動(dòng)狀況,.,疼痛的診斷問(wèn)題,目前誤區(qū)：忽視病史起病因素忽視體征解剖觀念依賴(lài)于輔助檢查缺乏全面思考和分析缺乏獨(dú)立思考先入為主,.,引發(fā)疼痛常見(jiàn)原因,創(chuàng)傷感染組織增生組織缺血功能失調(diào)腫瘤,.,軟組織疾病,肌、肌腱、腱鞘、韌帶滑膜、滑囊、筋膜發(fā)病特點(diǎn)：長(zhǎng)期反復(fù)持續(xù)姿勢(shì)、動(dòng)作、應(yīng)力組織肥大、增生癥狀疼痛,.,腰肌勞損,腰部肌及其附著點(diǎn)筋膜、骨膜慢性損傷性炎癥腰肌勞損是腰部最常見(jiàn)的疾病腰肌勞損是慢性損傷的病理過(guò)程,.,腰肌勞損診斷要點(diǎn),無(wú)明顯誘因的腰部慢性疼痛腰疼以酸、脹痛，間歇性出現(xiàn)腰肌固定點(diǎn)壓痛，多位于肌起止點(diǎn)痛點(diǎn)按揉后可有減輕感病程長(zhǎng)可有脊柱畸形,.,腰肌勞損處理,改變長(zhǎng)時(shí)間持久固定姿勢(shì)適當(dāng)變換體位合理使用腰圍腰肌力自我訓(xùn)練疼痛部位按摩、理療痛點(diǎn)封閉療法服用非甾體抗炎劑,.,棘上韌帶勞損,棘突之間韌帶枕骨隆突第5腰椎棘突頸段寬厚項(xiàng)韌帶胸段較細(xì)易發(fā)病腰段增寬腰5至骶1無(wú)棘上韌帶棘間韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,橫突間韌帶,.,棘上韌帶勞損診斷,長(zhǎng)期腰疼，以彎腰動(dòng)作明顯過(guò)伸體位，棘上韌帶出現(xiàn)疼痛受損棘上韌帶或棘間韌帶有壓痛棘上韌帶觸診有肥厚和滑動(dòng)感,.,棘上韌帶勞損處理,盡量減少或避免彎腰動(dòng)作局部封閉治療合理使用腰圍理療治療長(zhǎng)久不愈可行筋膜韌帶修補(bǔ)術(shù),.,滑囊炎,滑囊：纖維結(jié)締組織和滑膜構(gòu)成壓力的緩沖結(jié)構(gòu)滑囊炎：長(zhǎng)期持續(xù)反復(fù)集中和過(guò)力摩擦和壓迫產(chǎn)生組織腫脹滲出常發(fā)部位：髂前滑囊坐骨結(jié)節(jié)滑囊踇趾滑囊腘窩,.,滑膜囊,.,滑囊炎診斷,關(guān)節(jié)、骨突出部腫物呈圓形或橢圓形緩慢增長(zhǎng)局部壓痛皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn)腫物邊緣清楚波動(dòng)感腫物增大劇烈疼痛囊性感腫物穿刺液為清晰粘液,.,滑囊炎處理,首選：穿刺抽出囊內(nèi)容物注入醋酸潑尼松后加壓包扎骨畸形突起可手術(shù)切除改善局部壓力和摩擦,.,狹窄性腱鞘炎,腱鞘是肌腱附著于骨膜的結(jié)締組織腱鞘炎：肌腱長(zhǎng)期過(guò)力牽拉和摩擦使腱鞘產(chǎn)生損傷性炎癥反應(yīng)束縛肌腱，稱(chēng)狹窄性腱鞘炎常見(jiàn)部位：手指、腕部,腱鞘,切面：示滑膜層的臟層和壁層,狹窄性腱鞘炎常見(jiàn)部位：手指、腕部手指屈指肌腱鞘炎-彈響指、扳機(jī)指拇指拇長(zhǎng)肌腱鞘炎-彈響拇腕部拇長(zhǎng)肌拇指伸肌腱鞘炎-橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,手背的腱鞘,手掌和手指的腱鞘,.,狹窄性腱鞘炎診斷,起病緩慢，指僵硬、疼痛、活動(dòng)后消失逐漸出現(xiàn)彈響指，伴疼痛指屈曲僵硬，活動(dòng)受限屈指肌腱壓痛伸指時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)結(jié)節(jié)橈骨莖突腱鞘炎，腕橈側(cè)疼痛持重加重，局部結(jié)節(jié)握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性,.,狹窄性腱鞘炎處理,局部制動(dòng)腱鞘封閉：醋酸潑尼松狹窄腱鞘切除術(shù)改善手腕部勞作狀態(tài),.,腱鞘囊腫,關(guān)節(jié)附近囊性腫物慢性損傷，滑液增多形成囊性滲出結(jié)締組織退行性變，滑液滲出多發(fā)于手、足小關(guān)節(jié)和肌腱可單發(fā)也可多發(fā),.,腱鞘囊腫診斷,肌腱腱鞘部位腫物囊性感，無(wú)壓痛腫物表面光滑，與皮膚不相連腫物基底固定于關(guān)節(jié)和腱鞘腫物增大有硬性實(shí)質(zhì)性感有波動(dòng),.,腱鞘囊性處理,局部穿刺抽出囊液注入醋酸潑尼松后加壓包扎可手術(shù)切除，完整切除囊腫,.,肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)：肩周炎俗稱(chēng)：凝肩、凍結(jié)肩、“五十”肩肩周肌、肌腱、滑囊關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥發(fā)病:軟組織退行性變承受外力能力減退長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)姿勢(shì)不適，肩部固定過(guò)久,.,肩關(guān)節(jié)周?chē)撞∽?肌和肌腱：三角肌崗上肌肩胛下肌小圓肌及聯(lián)合肌腱肱二頭肌長(zhǎng)腱、肱二頭肌短腱滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊關(guān)節(jié)囊,肌和肌腱：三角肌崗上肌肩胛下肌小圓肌及聯(lián)合肌腱肱二頭肌長(zhǎng)腱、肱二頭肌短腱,滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊關(guān)節(jié)囊,.,肩關(guān)節(jié)周?chē)自\斷,多見(jiàn)于中老年人疼痛先發(fā)肩部一處，與動(dòng)作姿勢(shì)有關(guān)疼痛逐漸加重，涉及肩周各個(gè)肌、肌腱滑囊以夜間明顯加重肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)僵硬肩周?chē)M織壓痛，三角肌、斜方肌、崗上肌壓痛肩關(guān)節(jié)外展外旋后伸受限,.,肩關(guān)節(jié)周?chē)滋幚?肩關(guān)節(jié)周?chē)子衅渥匀徊〕谭e極治療可縮短病程早期理療、針灸適當(dāng)按摩和功能練習(xí)必要時(shí)痛點(diǎn)封閉非甾體抗炎藥可減輕疼痛,.,肌纖維織炎,肌纖維組織充血、腫脹、功能障礙發(fā)病相關(guān)因素：慢性損傷氣候變化溫度變化發(fā)病部位：全身各部位諸肌組織,.,肌纖維織炎診斷,疼痛：酸脹痛，按摩、活動(dòng)后減輕持續(xù)固定體位時(shí)疼痛加重疼痛部位可局限或彌漫界限不清壓痛:局限于肌組織肌組織可觸及結(jié)節(jié)或條索常見(jiàn)肌組織:頸肌斜方肌崗上肌髂腰肌骶棘肌臀肌股四頭肌腓腸肌,.,肌纖維織炎處理,自主活動(dòng):功能練習(xí)和鍛煉改善固定姿勢(shì)和體位工作及習(xí)慣被動(dòng)活動(dòng)：按摩理療：促進(jìn)組織功能活動(dòng)藥物：消炎痛口服手術(shù)：適合于有結(jié)節(jié)增生,.,肱骨外上髁炎,俗稱(chēng)“網(wǎng)球肘”肱骨外上髁伸肌總腱附著點(diǎn)前臂過(guò)度旋前旋后時(shí)產(chǎn)生牽拉作用長(zhǎng)期反復(fù)作用產(chǎn)生慢性損傷,.,肱骨外上髁炎診斷,起病緩慢，勞損史疼痛：握拳伸腕疼痛出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)持物不穩(wěn)，有時(shí)失落肱骨外上髁，橈骨頭之間局限壓痛肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills)陽(yáng)性,.,肱骨外上髁炎處理,限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，握拳伸腕動(dòng)作局部封閉：壓痛點(diǎn)潑尼松注射適當(dāng)制動(dòng)休息,.,肋軟骨炎,替采病(Tietze?。┙Y(jié)節(jié)性肋骨痛非化膿性軟骨慢性增生腫大肋軟骨為胸大肌附著點(diǎn)胸大肌慢性長(zhǎng)期牽拉，肋軟骨損傷性病變多見(jiàn)于女性，單側(cè)發(fā)生多發(fā)于第2-4肋軟骨,.,肋軟骨炎診斷,胸部疼痛，局限于肋軟骨處發(fā)作性出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重反復(fù)發(fā)作局部肋軟骨腫大、隆起，表面光滑壓痛，局限于肋軟骨或其隆起增厚處,.,肋軟骨炎處理,對(duì)癥治療：疼痛時(shí)給予止痛劑局部敷貼麝香壯骨膏理療局部封閉：利多卡因加氫化考的松注射肋骨增生畸形可行肋骨切除術(shù)避免胸大肌過(guò)度運(yùn)動(dòng),.,骨病,骨及關(guān)節(jié)退行性變、創(chuàng)傷所致骨質(zhì)增生以疼痛為主的癥狀包括：頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄癥、骨關(guān)節(jié)病腰骶小關(guān)節(jié)紊亂等,.,頸椎病,也稱(chēng)頸椎骨質(zhì)增生癥頸椎間盤(pán)退行性變引發(fā)骨髓、神經(jīng)、血管損傷相應(yīng)癥狀和體征臨床分為神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型和椎動(dòng)脈型,.,頸椎病診斷各型臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型：發(fā)病率最高頸肩痛，向上肢放射上肢麻木，感覺(jué)異常上肢肌力下降，手指活動(dòng)失靈頸肌痙攣上肢上舉外展后伸受限,脊髓型：上肢無(wú)力麻木、持物不穩(wěn)失落下肢乏力、行走不穩(wěn)疼痛漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓交感型：交感神經(jīng)興奮癥頭痛、偏頭痛、頭暈惡心嘔吐視力下降心跳加速心律不齊四肢多汗耳鳴聽(tīng)力障礙交感神經(jīng)抑制癥頭暈眼花流淚鼻塞心動(dòng)過(guò)緩血壓下降胃腸脹氣,椎動(dòng)脈型頭暈：為主要癥狀，轉(zhuǎn)頭時(shí)加重頭痛：枕部頂枕部痛視力障礙：視弱失明復(fù)視摔倒及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙X線片：頸椎生理前突消失，椎間隙變窄椎體前后緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突增生椎間孔狹窄MRI:椎間盤(pán)突出椎管神經(jīng)根管狹窄脊髓受壓征,.,頸椎病處理,非手術(shù)療法：增強(qiáng)頸肌支持力，減輕椎體負(fù)重壓力-頸牽引、頸托、頸圈-按摩、理療-藥物治療手術(shù)治療：適應(yīng)于非手術(shù)療法無(wú)效，影響工作生活脊髓受壓癥狀漸進(jìn)性加重,.,腰椎間盤(pán)突出癥,腰椎間盤(pán)：位于椎體之間的軟骨墊平衡和緩沖兩椎體間的壓力腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的綜合征,椎間盤(pán),.,腰椎間盤(pán)突出癥診斷,發(fā)病常見(jiàn)20-50歲，男性多于女性多發(fā)于腰4-5，腰5骶1椎間隙腰痛：最先出現(xiàn)癥狀坐骨神經(jīng)痛：最多見(jiàn)癥狀股神經(jīng)痛：高位腰椎間盤(pán)突出馬尾神經(jīng)癥：大小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常,.,腰椎間盤(pán)突出癥,體征：腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限局部壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性下肢感覺(jué)異常下肢肌力下降,腰椎間盤(pán)突出癥處理,非手術(shù)療法絕對(duì)臥床休息急性期持續(xù)牽引理療推拿按摩硬膜外封閉手術(shù)治療適應(yīng)于非手術(shù)治療無(wú)效者脊髓神經(jīng)受壓,腰椎管狹窄癥,腰椎管狹窄引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根管受壓綜合征，常見(jiàn)腰椎骨質(zhì)增生診斷：神經(jīng)源性間歇性跛行下腰痛持續(xù)性神經(jīng)根刺激征臀部刺疼麻木直腿抬高試驗(yàn)陰性X-線：骨質(zhì)增生骨性關(guān)節(jié)炎樣改變MRI：腰椎管腔狹窄神經(jīng)受壓征處理：非手術(shù)療法急性期臥床休息理療手術(shù)治療影響工作生活行椎板切除減壓術(shù),骨關(guān)節(jié)病,常見(jiàn)于中老年關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生診斷：主要癥狀-關(guān)節(jié)疼痛鈍性痛摩擦性痛疼痛與氣候天氣突變有關(guān)疼痛與個(gè)人痛閾有關(guān)X-線片：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)面不平及骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)腫脹滲液肌萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,骨關(guān)節(jié)病處理,自然病程演變治療解除癥狀改善功能增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定延緩進(jìn)程全身療法：保護(hù)關(guān)節(jié)、限制過(guò)度活動(dòng)損傷休息與活動(dòng)相結(jié)合防止畸形藥物治療：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物關(guān)節(jié)積液穿刺抽液注入醋酸氫化強(qiáng)的松手術(shù)治療：持續(xù)疼痛畸