前列腺癌個(gè)案匯報(bào).ppt

食管癌伴發(fā)前列腺癌合并肺轉(zhuǎn)移癌1例匯報(bào),腫瘤二科李廣欣金超超,2,病歷簡(jiǎn)介,5/23/2020,主訴：食管癌術(shù)后伴排尿不暢1年并咳嗽1月?，F(xiàn)病史：2012年08月26日因“進(jìn)食不適1月”在河南省林縣行下段食管癌弓下吻合根治術(shù)，術(shù)后病理提示：食道低分化鱗癌侵及粘膜下層，上下切緣凈。淋巴結(jié)清掃未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/25)，氣管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、賁門(mén)左(0/2)、胃左動(dòng)脈（0/7）、賁門(mén)旁（0/3）。2周前行肺部CT提示雙肺多發(fā)占位性病變伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮為轉(zhuǎn)移癌；入科常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)記物：CA12-544.7u/ml，CA19-99.99u/ml，CA72-42.14u/ml，CEA2.83ng/ml，F(xiàn)ER116.3ng/ml。t-PSA100.0ug/L參考范圍0.0-4.0ug/L，f-PSA:23.96ug/L參考范圍0-0.9ug/L。查體：雙肺未聞及干濕羅音，直腸指檢中央溝消失，未捫及前列腺明顯結(jié)節(jié),質(zhì)中，無(wú)壓痛。,5/23/2020,初步診斷,前列腺癌（cT4N1M1）PSA100ng/ml食管癌術(shù)后（pT1N0M0）肺繼發(fā)性惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤,5/23/2020,我院行前列腺穿刺活檢，18G活檢針穿刺，分別于雙側(cè)內(nèi)腺、雙側(cè)外腺分別取出完整組織2條，共取出組織8條，送病理。病理結(jié)果待回報(bào)：(左外、左內(nèi)、右外及右內(nèi)穿刺）前列腺癌，Gleason評(píng)分：3+4=7。免疫組化結(jié)果顯示:CK34E12(-)，Ki-67(局部+10%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。對(duì)患者行肺部轉(zhuǎn)移病灶行穿刺活檢，因腫塊太小而呈陰性結(jié)果。擬對(duì)患者行骨掃描檢查，暫時(shí)無(wú)癥狀暫未執(zhí)行。于2013-11-14給予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同時(shí)口服比卡魯胺50mg1/日藥物去勢(shì)治療。2個(gè)月后復(fù)查t-PSA1.64ug/L參考范圍0.0-4.0ug/L，f-PSA:0.219ug/L參考范圍0-0.9ug/L內(nèi)分泌治療前（中科院腫瘤醫(yī)院）上消化道造影：食管-胃主動(dòng)脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁可見(jiàn)長(zhǎng)約3.0cm充盈缺損，局部粘膜尚光整，吻合口鋇劑通過(guò)通暢，能擴(kuò)張，余段食管及胸胃未見(jiàn)明確異常。印象：食管-胃主動(dòng)脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁充盈缺損，局部粘膜尚光整，考慮外壓性改變可能大。,診治經(jīng)過(guò),5/23/2020,胸部CT影像,治療前CT示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，大小不等，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，較大者約1.4cm，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；縱隔7、8區(qū)，右肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，傾向轉(zhuǎn)移；6、腹膜后腹主動(dòng)脈、下腔靜脈周?chē)梢?jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者約2.0cm，考慮為多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。,2個(gè)月內(nèi)分泌治療后胸部CT增強(qiáng)檢查提示，雙下肺部病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，部分結(jié)節(jié)樣病灶消失，與2013-10-16片比較明顯好轉(zhuǎn),5/23/2020,盆腔MRI影像,我院治療前盆腔MR提示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，前列腺增大，大小約58mm58mm55mm，呈等及短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描前列腺呈不均勻強(qiáng)化；膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累；盆腔內(nèi)可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。,第二次盆腔MRI影像,2個(gè)月內(nèi)分泌治療后復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，周?chē)鹃g隙不清楚，前列腺稍增大，大小約，呈等、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI像呈高信號(hào)，膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累，增強(qiáng)掃描前列腺呈較均勻強(qiáng)化。盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。,前列腺解剖,毗鄰：上方與膀胱交界，下方為尿生殖隔膜，前方為恥骨聯(lián)合，后方為前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直腸。局部解剖：外周帶為最大部分，位于后方，由70%的腺組織構(gòu)成，約75%的Ca在此；移行帶位于前列腺的中部環(huán)繞尿道，隨著年齡的增大，良性前列腺增生導(dǎo)致尿道梗阻，這個(gè)區(qū)域由5%-10%腺組織構(gòu)成，約20%的Ca在此；中央帶位于上部由20%的腺組織構(gòu)成，射精管通過(guò)中央帶，在精阜排空至尿道，約5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纖維肌基質(zhì)，腺體組織非常少，Ca在此罕見(jiàn)。,5/23/2020,前列腺癌的病理診斷要點(diǎn),前列腺原發(fā)性惡性腫瘤分類,上皮性腫瘤：95%的前列腺惡性腫瘤是來(lái)源于腺泡和近端導(dǎo)管上皮的腺癌，腺癌通常為多灶的異質(zhì)性改變，呈乳頭狀、篩孔狀、粉刺狀或腺泡樣結(jié)構(gòu)。免疫組化有助于鑒別高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：34E12和P63陰性、AMACR陽(yáng)性。其他非常見(jiàn)類型包括：上皮來(lái)源的導(dǎo)管腺癌、尿道上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌；神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌、小細(xì)胞癌；間葉組織來(lái)源的平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤；淋巴瘤。這些類型的前列腺惡性腫瘤多以尿路癥狀起病，除了導(dǎo)管腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，橫紋肌肉瘤好發(fā)于年輕人群。,癌前病變,前列腺癌的前驅(qū)病變：增殖性炎性萎縮(PIA)，PIA常伴有慢性炎癥，并且PIA內(nèi)的上皮細(xì)胞高表達(dá)一些應(yīng)激反應(yīng)多肽。癌前病變：前列腺上皮內(nèi)瘤變(PIN)，PIN鏡下表現(xiàn)為前列腺導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞的惡變，但病變局限于上皮內(nèi)并未突破基膜。PIN分為高級(jí)別(HGPIN)和低級(jí)別(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以發(fā)現(xiàn)前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%發(fā)現(xiàn)前列腺癌。,5/23/2020,穿刺活檢病理報(bào)告的信息,腫瘤惡性程度GleasonScore腫瘤占據(jù)范圍陽(yáng)性針數(shù)、部位及在各針的分布免疫組化提供依據(jù),報(bào)告模式：穿刺針數(shù)腫瘤部位腫瘤范圍免疫組化,5/23/2020,Gleason評(píng)分,對(duì)于前列腺癌而言，分化程度具有重要的預(yù)后價(jià)值，Gleason評(píng)分即通過(guò)評(píng)估腫瘤腺體的組織結(jié)構(gòu)來(lái)量化腫瘤的分化程度，細(xì)胞核改變等高倍鏡下表現(xiàn)不列入Gleason評(píng)分系統(tǒng)。具體而言，Gleason評(píng)分依據(jù)好壞程度對(duì)5種不同的生長(zhǎng)方式依次給予1-5分。Gleason1分是分化最好的，表現(xiàn)獨(dú)立的腺體結(jié)構(gòu)；Gleason5分是分化最壞的，表現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)的完全消失?？偡郑阂詢蓚€(gè)主要的評(píng)分（占腫瘤的第一，第二位的組織結(jié)構(gòu)形式）相加作為該例前列腺癌的總分，如4+5=9；單純?yōu)槟骋患?jí)別的癌則用該級(jí)數(shù)相加，如：3+3=6。,Gleason分級(jí)系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型是以構(gòu)筑前列腺癌的組織結(jié)構(gòu)類型為核心，將前列腺癌組織結(jié)構(gòu)的類型歸納為5種：與預(yù)后最好相關(guān)聯(lián)的是分化最好的組織結(jié)構(gòu)類型，定為1分；與預(yù)后最差相關(guān)聯(lián)的是分化最差的組織結(jié)構(gòu)類型，定為5分。,5/23/2020,通常見(jiàn)于移行區(qū)單層腺上皮形成的密集腺體腺體均勻一致界限清楚的腫瘤結(jié)節(jié)無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)高分化,Gleason評(píng)分1分,Gleason1分：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體，結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每個(gè)腺體是獨(dú)立的，并不融合。,5/23/2020,腫瘤結(jié)節(jié)邊界尚清，有微小浸潤(rùn)腺體大小和形態(tài)輕度不規(guī)則高分化,Gleason評(píng)分2分,Gleason2分：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周?chē)?rùn)，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體保持獨(dú)立，腺體之間距離增加。,5/23/2020,腺體分散，異型性明顯有明顯浸潤(rùn)中分化,Gleason評(píng)分3分,Gleason3分：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的腺體中雜亂浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腺體保持獨(dú)立。以中等至較大腺體為主時(shí)為3a，以小腺體為主時(shí)為3b。3c界限清楚的、外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu)。,5/23/2020,腺體融合，形成篩狀腺樣結(jié)構(gòu)但腺腔發(fā)育差腎小球樣結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)低分化,Gleason評(píng)分4分,Gleason4級(jí)：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)。4b由胞質(zhì)透亮，核小而深染的腫瘤細(xì)胞形成的片狀結(jié)構(gòu)。,5/23/2020,腺體結(jié)構(gòu)消失，排列成實(shí)性片狀，條索狀，單個(gè)細(xì)胞上皮巢中心有壞死彌漫浸潤(rùn)低分化或未分化，血清PSA可相對(duì)較低,Gleason評(píng)分5分,Gleason5級(jí)：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b實(shí)性、片狀、索狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，缺乏腺體結(jié)構(gòu)。,5/23/2020,病理診斷中免疫組化抗體組合,用已知抗體檢測(cè)組織中的待測(cè)成分，對(duì)組織來(lái)源、良惡性做出進(jìn)一步判斷前列腺癌主要免疫組化表達(dá)PSA陽(yáng)性前列腺特異P504s陽(yáng)性前列腺癌特異CK34E12陰性基底細(xì)胞消失P63陰性基底細(xì)胞消失CK8/18陽(yáng)性腺上皮表達(dá),Gleason評(píng)分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案的重要指標(biāo)。一份完整的前列腺癌病理診斷報(bào)告應(yīng)提供Gleason分級(jí)及其評(píng)分。,Gleason分級(jí)系統(tǒng),1977年由DonaldF.Gleason提出；1993年WHO推薦普遍使用；2005年由ISUP進(jìn)行修改。最終用于臨床的Gleason積分系統(tǒng)是指腫瘤組織內(nèi)最常見(jiàn)和次常見(jiàn)的Gleason評(píng)分的總和，可2-10分；基于常見(jiàn)癌組織結(jié)構(gòu)的評(píng)分，而非組織內(nèi)最高Gleason評(píng)分。在積分相同的情況下，最常見(jiàn)類型分值越高則預(yù)后越差，如Gleason4+3的預(yù)后要差于Gleason3+4。相對(duì)于原發(fā)于外周帶的前列癌，移行帶的腫瘤往往有較高的Gleason積分，雖然腫瘤不易突破前列腺包膜。目前美國(guó)85%的前列腺癌的Gleason積分為5-7分，11%為2-4分，4%為8-10分；中國(guó)主要以中低分化（Gleason5-10分）前列腺癌為主。值得注意的是，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和轉(zhuǎn)移瘤無(wú)法進(jìn)行Gleason評(píng)分。,Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型分級(jí)+次要結(jié)構(gòu)類型分級(jí)。前列腺癌危險(xiǎn)性Gleason評(píng)分：低危7；中危7；高危7。,UICC:theInternationalUnionagainstCancerrenamedUnionforInternationalCancerControl.AJCC:AmericanJointCommissionforCancerStaging.NCCN:TheNationalComprehensiveCancerNetwork.ASCO：Americansocietyofclinicaloncology,5/23/2020,前列腺癌影像學(xué)診斷要點(diǎn),5/23/2020,前列腺癌MRI檢查方法,常規(guī)MR：T1WI，T2WI，冠狀位T2壓脂動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR：LAVA彌散加權(quán)成像DWI磁共振波譜MRS等等,前列腺癌的TNM分期,5/23/2020,前列腺癌的TNM分期,T1不能被捫及和影像學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1b在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1c穿刺活檢證實(shí)的腫瘤（如由于PSA升高）；,5/23/2020,5/23/2020,T1期MR平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具體病灶,病理證實(shí)前列腺右側(cè)葉可見(jiàn)腺癌，Gleason評(píng)分2+3,前列腺癌的TNM分期,T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a腫瘤限于單葉的二分之一或更少；T2b腫瘤侵犯超過(guò)一葉的二分之一，但僅限于一葉；T3腫瘤突破前列腺包膜T3a包膜外擴(kuò)展（單側(cè)或雙側(cè)）；T3b腫瘤侵犯精囊；T4腫瘤固定或侵犯精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：膀胱、肛提肌和/或盆壁。,5/23/2020,5/23/2020,T2期前列腺可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)影前列腺包膜完整,Gleason評(píng)分3+3,5/23/2020,T3a期前列腺包膜不完整可見(jiàn)周?chē)M織侵犯,Gleason評(píng)分3+4,前列腺癌的TNM分期,Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,5/23/2020,5/23/2020,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,5/23/2020,直腸受侵,5/23/2020,前列腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,5/23/2020,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者治療方案選擇,5/23/2020,低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括T1到T2期腫瘤、低Gleason評(píng)分（6）以及血清PSA水平低于10ng/mL的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；預(yù)期壽命超過(guò)10年者，建議根治性前列腺切除術(shù)或同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除；放療是另一種可選擇的治療方案。蒙特卡羅模擬馬科夫數(shù)學(xué)模型計(jì)算預(yù)期壽命,5/23/2020,中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括T2b到T2c期腫瘤、Gleason評(píng)分為7或血清PSA水平在1020ng/mL之間的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或放療聯(lián)合4到6個(gè)月的雄激素去勢(shì)治療；預(yù)期壽命超過(guò)10年者，建議放療或根治性前列腺切除術(shù)或放療聯(lián)合4到6個(gè)月的雄激素去勢(shì)治療。,5/23/2020,高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括T3a期腫瘤、Gleason評(píng)分為8到10或血清PSA水平超過(guò)20ng/mL的患者。除非預(yù)期壽命為5年或更短，否則都應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)治療；首選治療方法為放療聯(lián)合長(zhǎng)期雄激素去勢(shì)治療。對(duì)于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)仍是可選治療方案之一。,5/23/2020,極高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括T3b到T4期腫瘤的患者。該組治療方案包括：1、體外放療聯(lián)合雄激素去勢(shì)治療；2、體外放療加近距離放療，合用或不合用雄激素去勢(shì)治療；3、對(duì)于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù);4、對(duì)于不適合實(shí)施明確治療的患者，單行雄激素去勢(shì)治療。,5/23/2020,病例回憶,NCCN建議初始前列腺癌診斷：對(duì)于前列腺癌的初始懷疑是基于直腸指檢（DRE）結(jié)果異常或PSA水平升高。正常PSA水平為4.0ng/mL或更低；然而，“正?！盤(pán)SA水平的男性中有15%將會(huì)出現(xiàn)前列腺癌，并有2%將會(huì)出現(xiàn)高分級(jí)前列腺癌。事實(shí)上，并非PSA水平低到某個(gè)值以下就不會(huì)出現(xiàn)前列腺癌；一些PSA值為0.5ng/mL或更低的男性在診斷性活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存在高分級(jí)前列腺癌32。一個(gè)單獨(dú)的NCCN指南專家組曾針對(duì)前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)編寫(xiě)了其他一些指導(dǎo)。確診需要進(jìn)行前列腺活檢，通常由泌尿外科醫(yī)生采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺完成。然后由一位病理學(xué)家為活檢標(biāo)本判定一個(gè)Gleason主要和次要分級(jí)。臨床分期是根據(jù)AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）分期手冊(cè)第7版制定的TNM2009分類174。然而，NCCN的治療建議是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層（見(jiàn)下文）而非AJCC預(yù)后分組。NCCN治療指南的目標(biāo)是提高癌癥生存期，同時(shí)盡可能減少治療相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)2012NCCN指南的定義，有極高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者是指臨床分期為T(mén)3b到T4期（局部晚期）的患者。該組的治療方案包括：(1)3D-CRT/IMRT和每日IGRT和短期ADT的聯(lián)合（1類）；(2)EBRT外加近距離放療，合用或不合用ADT；(3)對(duì)于癌腫未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或(4)ADT（僅適用于不適合實(shí)施明確治療的患者）。證明了高危患者采用聯(lián)合RT和長(zhǎng)期ADT治療有生存獲益的三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，同樣也包含此類患者.,前列腺轉(zhuǎn)移的治療,雄激素去勢(shì)治療或放療加新輔助/聯(lián)合/輔助雄激素去勢(shì)治療是N1期患者的可選方案。M1期患者推薦使用雄激素去勢(shì)治療或化療。,5/23/2020,前列腺癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn),在無(wú)T3病變的情況下淋巴轉(zhuǎn)移常低于15%。而當(dāng)Gleason評(píng)分為8-10和/或PSA20mg/ml時(shí)，T1/T2即可有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。常用Roach公式來(lái)估計(jì)T1/T2患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，該公式只用Gleason評(píng)分和PSA兩個(gè)變量。典型的血液轉(zhuǎn)移是中軸骨轉(zhuǎn)移（椎體or肋骨）。肝肺腦等軟組織轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，一般發(fā)生于病程的晚期。淋巴轉(zhuǎn)移最常累及閉孔、髂外髂內(nèi)，骶前淋巴結(jié)同樣有一定風(fēng)險(xiǎn)。,生化失敗的概念,PSA升高：在間隔3個(gè)月或6個(gè)月的連續(xù)隨訪觀察中測(cè)得3次連續(xù)升高。生化失敗時(shí)間：PSA最低點(diǎn)與以后其第一次升高，兩時(shí)間的中點(diǎn)追溯為失敗時(shí)間。生化指標(biāo)失敗與局部失敗、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡相關(guān)原因都強(qiáng)烈相關(guān)；與總體死亡率的關(guān)系尚未充分明確。,5/23/2020,前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)的幾個(gè)概念,5/23/2020,GTV,腫瘤靶區(qū)GTV（GrossTumorVolume)：較難分辨，有些學(xué)者使用MR光譜*或ProstaScint掃描等功能性影像學(xué)檢查區(qū)分增加劑量的GTV，但這些還在研究探索中。由于前列腺癌常為多原發(fā)病灶，影像等手段不能發(fā)現(xiàn)某些病灶，因此把前列腺及包膜整體視為GTV。T3以上者可把明確受侵部分劃入GTV。,多個(gè)國(guó)際指南明確提出前列腺癌GTV的概念,*1.RoachM,3rd,KurhanewiczJ,CarrollP.Spectoscopyinprostatecancer:hopeorhype?Oncology(Huntingt)2001;15:1399-1410;discussion1415-1416,1418.2.xiaP,PickettB,VigneaultE,etal.ForwardorinverselyplannedsegmentalmultileafcollimatorIMRTandsequentialtomotherapytotreatmultipledominantintraprostaticleisionsofprostatecancerto90Gy.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;51:244-254.3.PickettB,VigneaultE,KurhanewiczJ,etal.Staticfieldintensitymodulationtotreatamodulationtotreatadominantintra-prostaticleisionto90Gycomparedtosevenfield3-Dradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:362-370.,前列腺靶區(qū)的勾畫(huà),5/23/2020,CTV,臨床靶區(qū)CTV(ClinicalTargetVolume)為GTV+可能受侵的亞臨床病灶CTV有前列腺，有或無(wú)精囊、前列腺旁淋巴結(jié)，勾畫(huà)范圍取決于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),#若劑量78Gy，建議使用IGRT；*若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率15%,則增加此照射區(qū),5/23/2020,文獻(xiàn)一：,DAmicoAV,IJROBP,2002,低?；颊咔址赴さ目赡芎苄?BINS.TEH,IJROBP,2003,712例前列腺癌根治手術(shù)標(biāo)本，185例（26%）病理可見(jiàn)包膜受侵中位侵犯厚度為2.0mm（0.5012.00mm)712例中20例存在5mm的包膜外侵犯,文獻(xiàn)二：,5/23/2020,基于這兩個(gè)研究，歐洲EORTC指南推薦前列腺區(qū)：低危：CTV=GTV中高危：CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5mm,DirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,2006,5/23/2020,MR更有利于觀察包膜MR下前列腺體積小于CT（文獻(xiàn)報(bào)道減少10-30%）正確勾畫(huà)GTV,CT與MR下觀測(cè)到的前列腺體積是不同的！,SzaboZ,Magyaronkologia.2012HentschelB,StrahlentherapieundOnkologie,2011SefrovaJ,Klinickaonkologie,2010,5/23/2020,344例根治術(shù)后標(biāo)本，均未行ADT。81條精囊受侵精囊中位侵犯長(zhǎng)度是1cm（0.2-3.8cm）只有1%受侵長(zhǎng)度超過(guò)2cm低危1%受侵，中危15%，高危27%（其中單項(xiàng)高危僅15%）,LarryL.Kestin,IJROBP,2002,精囊是否照射,5/23/2020,歐洲EORTC指南推薦的精囊照射范圍,低危：不照射中危：精囊根部1cm高危：精囊根部2cm,DirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,2006,不足：未考慮內(nèi)分泌治療,5/23/2020,內(nèi)分泌治療后精囊的改變,MChen,AJR,1996,10例患者ADT前后行MR長(zhǎng)度縮?。?5%（10-70%）前后徑縮?。?2%（20-76%）,病例數(shù)太少,5/23/2020,精囊照射范圍,RTOGprotocolRTOG0126：低中危0.5-1cmRTOG0815：中危1cm精囊腺(seminalvesicle)CT解剖：精囊位于前列腺上方，膀胱之后、呈對(duì)稱性卵圓形，與膀胱后下壁間有脂肪組織間隔，仰臥圓形，與膀胱后下壁間有脂肪組織間隔，仰臥時(shí)此間隙形成膀胱精囊角，約30度左右，俯臥位時(shí)精囊緊貼膀胱，此角消失。故在判斷膀胱或前列腺腫瘤有無(wú)侵及精囊時(shí)，應(yīng)取仰臥位以觀察此間是否存在和對(duì)稱。CT上精囊表現(xiàn)為前列腺以上層面膀胱后方對(duì)稱性的長(zhǎng)橢圓形軟組織影，CT值35-75Hu不等，雙側(cè)共長(zhǎng)60mm左右。,5/23/2020,高危組治療模式推薦：放療+內(nèi)分泌治療,EORTC22863、EORTC22961、RTOG9202基于上述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，NCCN指南推薦，對(duì)于高危組支持采用：短程新輔助內(nèi)分泌治療（2-4m）+放療同步內(nèi)分泌治療+長(zhǎng)程內(nèi)分泌治療（2-3年）2011年Warde報(bào)道臨床III期高危，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療vs單純內(nèi)分泌治療，改善了7年OS率(78%vs66%,P=0.033).,5/23/2020,King,etc.IJROBP.2011.,5/23/2020,CTV小結(jié)：局限期前列腺癌CTV的勾畫(huà),低危：CTV=GTV中危：CTV=GTV外擴(kuò)5mm+1cm精囊根部盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)高危：CTV=GTV外擴(kuò)5mm+2-2.5cm精囊根部+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)2002年Anderson中心統(tǒng)計(jì)PSA在放療后2個(gè)月達(dá)到最低水平，78Gy失敗率（25%）70Gy失敗率（50%）。,5/23/2020,PTV,PTV=CTV+5-11mmIGRT下可以縮小至5mm直腸方向要縮小(5mm),特別是高劑量照射時(shí)更要注意;其他方向外放8-10mm.FoxChase癌癥中心PTV外擴(kuò)范圍與各放療中心的擺位誤差以及病人放療前的膀胱直腸管理密切相關(guān),LNM,盆腔淋巴引流區(qū)：包括髂外、髂內(nèi)、骶前（S1-3）、閉孔淋巴結(jié)；從腰5與骶1椎體交界處(L5與S1交接層面)勾畫(huà)至恥骨聯(lián)合上緣水平，CTV勾畫(huà)要髂血管及其外0.7cm,一般不包括過(guò)多的小腸、膀胱、骨及肌肉。PTV為CTV外放0.5cm，預(yù)防劑量45-50Gy,對(duì)于影像學(xué)證實(shí)的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，劑量不低于70Gy。髂外要一直勾畫(huà)至股骨頭頂端層面，即腹股溝韌帶處(髂外動(dòng)脈與股動(dòng)脈分界處，即定位CT所示股骨頭頂端層面)。骶前勾畫(huà)終止于梨狀肌出現(xiàn)層面，骶前應(yīng)包括S1-3椎體前1.5-2cm。閉孔要勾畫(huà)至恥骨聯(lián)合上緣水平。,OAR,整個(gè)直腸線的勾畫(huà)從坐骨結(jié)節(jié)到空虛狀況下的乙狀彎曲處（約11cm長(zhǎng)度）。Anderson中心統(tǒng)計(jì)，當(dāng)超過(guò)25%的直腸體積接受70Gy或更高的劑量，直腸并發(fā)癥(2級(jí))較高。在FoxChase癌癥中心，直腸的限量是接受65Gy的直腸的體積(V65)17%；(V40)35%。其它中心統(tǒng)計(jì)，當(dāng)超過(guò)15cc的直腸體積(絕對(duì)體積)接受了處方劑量，以及整個(gè)直腸由等中心劑量50%的等劑量曲線包繞，其出血就增加。模擬定位前灌腸對(duì)計(jì)劃設(shè)計(jì)和評(píng)估直腸的劑量體積直方圖DVH會(huì)產(chǎn)生一定的不利影響。小腸勾畫(huà)PTV層面及PTV以上3個(gè)層面的小腸體積(層厚0.3cm);結(jié)腸勾畫(huà)PTV層面及PTV以上3個(gè)層面的結(jié)腸體積。在FoxChase癌癥中心，因?yàn)槊咳斩冀柚共砍暣_定位置，患者在膀胱半充盈狀態(tài)下進(jìn)行治療，此時(shí)可以全部勾畫(huà)出膀胱輪廓，顯著降低膀胱受量。膀胱的限量(V65)25%；(V40)50%。單側(cè)股骨頭的限量是(V50)10%，應(yīng)包括全股骨頭。IMRT在劑量81Gy時(shí)直腸的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與3D-CRT劑量在10-15Gy甚至更低時(shí)相當(dāng)；而泌尿系統(tǒng)的急慢性并發(fā)癥無(wú)明顯減低。,CT和MRI軸位圖在治療計(jì)劃配準(zhǔn),高危前列腺靶區(qū)勾畫(huà),在前列腺M(fèi)RI中部層面勾畫(huà)出前列腺,局限前列腺靶區(qū)勾畫(huà)-近基底部層面,在前列腺近基底部上層面，前列腺和近端精囊(1cm)按高危CTV勾畫(huà)（橙色），見(jiàn)C和D圖。,前列腺旁淋巴結(jié)單獨(dú)勾畫(huà)-基底部層面,在前列腺基底部層面，只有前列腺(橙色)按高危CTV勾畫(huà)，而遠(yuǎn)端精囊(藍(lán)色)，前列腺旁淋巴結(jié)按低危勾畫(huà)(綠色)見(jiàn)C和D圖。,高危前列腺靶區(qū)勾畫(huà)-稍上基底部層面,在前列腺基底部稍上