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病例探討 彭xx,女,25歲,護士職業(yè),未婚,有性史。 主訴:帶下量多與外陰部瘙癢反復發(fā)作已半年。 現病史:半年來,經前覺陰癢有量多白色分泌物,經后左下腹痛伴黃色分泌物量多及陰部瘙癢。近一個月,分泌物由白轉黃,量多味腥且時有左下腹固定點牽扯痛,走路轉身加劇。西醫(yī)診斷為陰道炎,以抗生素及陰道栓劑治療后仍易復發(fā)。過去史及個人史 有十二指腸潰瘍史。 生活習慣:日夜顛倒輪三班,吃飯時間不固定。 個性:易緊張,但脾氣尚好。 經產史:G1P0(3年前人流1次),LMP: 11/1,PMP: 9/26: 5-7 / 30+ ,月經偶爾延期,量少一年多,色鮮紅,有少許血塊,經前腰酸,無經痛。四診:望 、聞、問、切 望診:精神可,體型偏瘦。面色白,唇色紅,左臉頰少許痤瘡,色紅。舌體大小正常,微有齒痕,舌尖偏紅,有朱點,邊尖少苔,舌中后苔黃膩。 聞診:無特殊氣味,語音清晰,尚稱有力。 問診:易疲倦,怕冷,冬天手足冰涼。偶有前額及巔頂疼痛多年,疲勞后加劇,不易入睡,偶有胃脘悶痛,無心悸,夜尿1-2次,納可。無自汗盜汗,無身重,無陰道干澀活捉熱感,大便1-2日一行。 切診:左弦滑,右弦。婦科檢查 : 外陰:潮紅 陰道:暢,黃色分泌物實驗室檢查 2005/5/23 尿常規(guī): 正常 2005/10/11 CA-125: 3.98U/mL 診斷 中醫(yī): 1.帶下 2. 腹痛 3.月經過少 證型 肝脾腎不足、氣血兩虛、濕熱瘀結于下焦 西醫(yī): 1. 感染性陰道炎 2. 盆腔炎可能 3. 月經過少辯證分析: 平素:帶下多,色白,舌有齒痕,月經量少 脾氣虛,帶脈失約,脾失運化,氣血不榮 近期:帶下色黃,量多味腥,外陰部搔癢色紅,左下腹痛,舌苔黃膩,脈弦滑。濕熱下注,結瘀下焦。 工作壓力大,易于緊張,左臉痤創(chuàng),脈弦,十二直腸潰瘍 肝郁化火,犯胃 夜尿較多,經行腰酸,頭痛 腎虛,肝陽上亢辯證論治: 帶下色黃,外陰瘙癢色紅,苔黃,痤瘡,盆腔炎等均屬局部有熱。帶下量多,苔膩則屬濕相局部熱重于濕 但是患者較怕冷,喜熱飲,且反復用抗生素易傷陽氣,整體而言熱象并不明顯而以虛為主 治療宜清熱利濕,同時補益正氣。 在治療前先鑒別是否腫瘤引起的帶下。治則與治法分析 治則:清熱利濕祛風,健脾舒肝,兼補腎活血行氣 分析: 急則治其標,緩則治其本。 標本兼治 方藥:四妙散合完帶湯加減方藥分析-四妙散 清熱燥濕: 以黃柏為君,清熱燥濕,瀉火解毒,長于清下焦?jié)駸帷In術健脾燥濕,二藥相伍,標本兼顧。 牛膝可活血祛瘀,有益其月經量少及病久入絡,補肝腎則是顧其本虛,引血熱下行能治肝陽上亢之頭痛,血熱盛于頭面之痤瘡。 薏苡仁利水滲濕、健脾、清熱排膿,有益其帶下炎癥之消除及痤瘡之改善。方藥分析-完帶湯 補脾舒肝,化濕止帶 白術、山藥補脾祛濕,脾氣健運則濕濁得消,山藥并有固腎止帶之功。 人參補益肺脾之氣 白芍柔肝理脾,使肝木條達而脾土自強。 柴胡、荊芥辛散,得白術則升發(fā)脾胃清陽,配白芍則舒肝解郁,且風能勝濕。 陳皮理氣燥濕,使補而不滯,且可行氣化濕。 車前子利濕清熱,使?jié)駶釓男”惴掷?甘草調和諸藥,配白芍酸甘化陰,且可緩急止痛。 方藥分析加減 當歸補血活血止痛調經,潤腸通便。 地膚子清熱利濕止癢,善治下焦?jié)駸嶂幉筐W,與荊芥相配,更加強祛風勝濕止癢之功。 丹參則活血祛瘀,涼血消癰,除煩安神,與當歸、牛膝相配可化久病之瘀,也有助月經量少,失眠的改善。問題與討論 傅青主女科如何論帶下 為何少用易黃湯治黃帶? 為何不用龍膽瀉肝湯? 帶下外治法的使用方法和時機?傅青主女科論帶下 “帶下皆是濕證” “帶脈者,所以約束胞胎之系也” 病因: “脾氣之需,肝氣之郁,濕氣之侵,熱氣之逼” 從臟腑辯證,多屬肝、脾,從六淫而論,多屬濕、熱。 白帶: 肝郁脾虛完帶湯 (傅青主女科第一病第一方) 黃帶: 任脈濕熱易黃湯臨床為何少單用易黃湯治黃帶? 傅氏所見黃帶屬脾、腎、任、帶脈虧虛較重,而下焦?jié)駸彷^輕,屬“虛多實少,寒多熱少” 因時代變遷,現今因人流、引產、避孕器的使用,檢查器具消毒不當、經期用品選擇不當等因素,使邪毒由陰部直侵胞宮,致胞脈受損。 此類病人屬熱者多而寒者少,實多而虛少 用易黃湯則病重藥輕,雖有效但不明顯為何不用龍膽瀉肝湯? 龍膽瀉肝湯的功能是清瀉肝膽實火、清利肝經濕熱,用于肝膽經實證;此患者病情遷延多時,且又用了很久抗生素,已傷正氣,屬于本虛標實之證,故用四妙散等平和之藥較龍膽瀉肝湯合適。 另外此方藥多苦

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