我國干預(yù)性護理研究論文的質(zhì)量評價

中華護理雜志 2 0 1 2年 7月第 4 7卷第 7期 C h i n J N u r s ，J u l y 2 0 1 2 ，V o l 4 7 ，N o 7 我國干預(yù)性護理研究論文的質(zhì)量評價 何 夢 雪 胡 雁應(yīng) 峻邢唯 杰 【 摘要】 目的 制訂嚴格的質(zhì)量評價標準， 對我國內(nèi)地干預(yù)性護理研究論文進行質(zhì)量評價。方法檢索我國內(nèi)地干預(yù)性護理 研究論文， 閱讀全文并按 照質(zhì)量評價標準進行評價 。 結(jié)果 經(jīng)過初 篩 對4 2 2 5 篇期刊論文和1 7 9 篇 學位論 文進行 了嚴格 的質(zhì)量 評價 ， 納入 1 2 5 7 篇 期刊論文和1 5 2 篇 學位論文 ， 發(fā)現(xiàn)納入論 文 中達標率較低的質(zhì)量評價 項 目依 次是盲法 、 樣本流失的描 述和隨 機分配。結(jié)論我 國干預(yù)性護理研究論文的方法學質(zhì)量和報告規(guī) 范有待提 高。 f 關(guān)鍵 詞】 護理 ； 干預(yù)性研 究 ； 循證護理 Cr i ti c a l a p p r a i s a l o f C h i n e s e i n t e r v e n t i o n n u r s ing s t u d i e s H E Me n g x u e ， H U Ya n ， Y I NG J u n， X I NG We i - j i e Chin e s e J o u r n a l o f Nu r s i n g， - 2 0 1 2， 4 7( 7) ： 5 8 8 【 Ab s t r a c t 】 Ob j e c t i v e T o f o r m u l a t e c ri t i c a l a p p r a i s al c h e c k l i s t a n d c r i t i c a l l y a p p r a i s e t h e q u a l i t y o f C h i n e s e i n t e r v e n t i o n n u r s i n g s t u d i e s M e t h o d T h e Ch i n e s e i n t e r v e n t i o n n u rsi n g s t u d i e s w e r e s e a r c h e d a n d c ri t i c a l l y a p p r a i s e d a c c o r d i n g t o t h e c ri t i c a l a p p r a i s a l c h e c k l i s t Re s u l t s T o t a l l y 4 2 2 5 r e s e a r c h p a p e r s a n d 1 7 9 t h e s i s a n d d i s s e r t a t i o n s we r e c ri t i c a l l y a p p r a i s e d a f t e r p ri ma r y s e l e c t i o n， a n d 1 2 5 7 r e s e a r c h p a p e rs a n d 1 5 2 t h e s i s a n d d i s s e r t a t i o n s w e r e i n c l u d e d aft e r c r i t i c a l a p p r a i s a 1 Co n c l u s i o n Th e r e p o rti n g d e t a i l s a n d me t h o d o l o g i c a l q u a l i t y o f Ch i n e s e i n t e r v e n t i o n n u r s i n g s t u d i e s s h o u l d b e e mp h a s i z e d 【 Ke y w o r d s 】 N u rsi n g C are ； I n t e r v e n t i o n S t u d i e s ； E v i d e n c e B a s e d N u rs i n g 【 A u t h o r S a d d r e s s 】 S c h o o l o f N u r s i n g ， F u d a n U n i v e rs i t y ， S h a n g h a i ， 2 0 0 0 3 2 ， C h i n a 自1 9 8 3 年我國恢 復高等護理教育 以來 ，護理學科取得 了 長足的發(fā)展 護理研究論 文的數(shù)量呈逐年 遞增趨勢。截 至 2 0 1 1 年1 0 月 ， 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 ( C B M) 收錄 的護理研 究論文達2 3 5 7 8 7 條題錄。干預(yù)性研究論 文包括 隨機對照試驗 ( R C T ) 或I缶 床對照試驗 ( C C T ) ， C o c h r a n e 國際協(xié)作 網(wǎng)和J B I 循證 衛(wèi)生保健國際協(xié)作中心均認為設(shè)計嚴謹?shù)母深A(yù)性研究能提供 高等級的證據(jù) 。 目前我 國護理研究論文 ( 本文中僅指 中國 內(nèi)地 發(fā)表 的護 理研究論 文) 中 ， 干 預(yù)性 研究論 文 占相 當?shù)?比 例 。本研究使用統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準對我 國干預(yù)性護理研 究論文進行質(zhì)量評價 旨在通過分析 、 評價干預(yù)性護理研究質(zhì) 量 ， 促進我國護理研究成果在國內(nèi)外的推廣和應(yīng)用。 1 研 究方 法 1 1研 究 團 隊 研究團隊包括5 名復旦 大學J B I 循證護理中心專家 、 1 名復 旦大學圖書館副研究員 、 1 8 名 護理學專業(yè)研究生 ， 其 中研究生 均通過 了復旦大學護理學 院5 4 學 時的循證 護理課程學習 ， 完 成 了循證護理理論和實踐練習 并在研究前再次統(tǒng)一進行了2 個學時的方法學培訓 。 1 2干預(yù)性護理研 究論文的檢索 1 2 1 文獻的人選標準 D O I ： 1 0 3 7 6 1 0 i s s n 0 2 5 4 1 7 6 9 2 0 1 2 0 7 0 0 4 本課題 為2 0 1 0 年 復旦大 學護理 科研基 金資 助項 目( 編 號 ： 2 0 1 0 C H F 4 0 0 0 0 1 ) 作者單位： 2 0 0 0 3 2上海市復旦大學護理學 院( 何 夢雪 ， 胡雁 ， 邢 唯 杰 ) ； 復旦大學醫(yī)科圖書館( 應(yīng)峻) 通信作者 ： 胡雁 E m a i l ： h u y a n f u d a n e d u C f l 何 夢雪 ： 女 ， 本科( 碩士在讀 ) ， E ma i l ： h e m x 0 3 2 1 1 6 3 c o m 2 0 1 l 一 1 2 1 4 收稿 以人 為研究對象 、以簡體中文公開發(fā)表的實驗性或非實 驗性護理研究 。 排除質(zhì)性研究 、 綜述 、 觀點性文章 、 書信 、 新 聞 、 評論 、 社論 、 會議摘要等 。原始研究文獻中需設(shè)置至少1 個干預(yù) 組和至少 1 個對照組 并 明確界定干預(yù)措施和評價指標。 1 2 2檢索策略和結(jié)果 本研究利用文摘數(shù)據(jù)庫和全文數(shù)據(jù)庫進行檢索。期刊 論文 ： 采取主題詞與 自由詞相結(jié)合的方式 ， 以“ ( 護理 ) A N D ( 臨 床試驗0 R 隨機對照試驗O R多中心研 究0 R 臨床試 驗0 R 單盲 0 R雙盲0 R 三盲O R 盲法0 R 安慰劑0 R 隨機0 R 交叉0 R 對照0 R 對 比0 R比較O R自愿 ) ” 檢索 中國生物 醫(yī)學數(shù)據(jù)庫( C B M) 。截止 2 0 1 1 年4 月， 共獲得題錄4 0 1 6 2 條。 學位論 文 ： 截止到2 0 1 1 年6 月 ， 根據(jù)學科分類( 臨床醫(yī)學一護理學 ) 在中國知 網(wǎng)( C N K I ) 和萬方數(shù)據(jù)庫中得到學位論文題錄1 3 3 8 條 。 1 3文獻的質(zhì)量評價及篩選 1 3 1 初篩 為了快速刪 除不滿足人選標準 的論文 初 篩階段閱讀題 錄的標題 、 摘要或 全文 ， 出現(xiàn)下列 任何一種情 況 ， 即予刪 除。 非護理學科； 無明確的干預(yù)措施； 無對照組； 無明確 的評價指標； 其他： 文章屬于經(jīng)驗體會、 質(zhì)性研究、 綜述、 觀點 性文章 。 或是空 白題錄 、 重復等。共刪 除期刊論文3 5 9 3 7 篇 ， 學 位論文1 1 5 9 篇。其中， 因“ 主題非 護理學科 ” 刪除1 0 1 1 9 篇期刊 論文和8 4 篇學位論文 ， 因“ 干預(yù)措施不明確 ” 刪除1 2 9 9 6 篇期刊 論文和 1 0 3 7 篇學位論文 因“ 無對照組 ” 刪除6 2 5 9 篇期 刊論文 和7 篇學位論文 ， 因“ 評價指標不明確” 刪除2 7 7 1 篇期刊論 文 ， 因其他原因刪除3 7 9 2 篇期刊論文和3 1 篇學位論文。 1 3 2 干預(yù)性研究論文的質(zhì)量評價及篩選 研究者整合了牛津循證 醫(yī)學 中心文獻嚴格評鑒項 目 和 J o a n n a B r i g g s 循證衛(wèi)生保健國際協(xié)作 中心 ES 對R C T 和C C T 的質(zhì) 量評價表及專家意見 ，形成干預(yù)性護理研究論文的質(zhì)量評 價 中華護理雜志 2 0 1 2年 7月第 4 7卷第 7期 C h i n J N u r s ，J u l y 2 0 1 2 ，V o l 4 7 ，N o 7 標準。共設(shè)1 0 項評價指標 ， 包括研究 目的、 隨機分組 、 資料收集 中盲法 、 樣本量的計算 、 基線可 比性 、 樣本流失的描述 、 研究工 具 、 統(tǒng)計方法 、 研究結(jié)果的描述 、 與相關(guān)證據(jù) 的符合度 。每項指 標設(shè)置 “ 不符合要求” “ 只是提到” “ 詳細描述且正確” 3 個評分等 級( O 分 、 1 分 、 2 分) 。其 中“ 詳細描述且正確 ” 表示該文獻在此項 指標達標 其他為不達標 。 為了客觀評估研究的偏倚度， 研究者參照C o c h r a n e 系統(tǒng)評 價手冊 =I1 形成 了偏倚 等級表 ， 其 中“ 完全滿足各項質(zhì)量評價標 準 ， 發(fā)生偏倚的可能性 最小” 的文獻 為A 級 ， “ 部 分滿足各項質(zhì) 量評價標準 ， 發(fā)生偏倚 的可 能性 為中度” 的文獻為B 級 ， “ 完全 不滿足各項質(zhì)量評價標準 ， 發(fā)生偏倚 的可能性為高度” 的文獻 為C 級。最終 納入質(zhì)量評價標準要求總分高于1 2 分 、 科研設(shè)計 的重要指標 ( 隨機分組 、 資料收集中盲法 、 樣本量的計 算 、 研究 工具 ) 達標 、 偏倚等級為A 或B 級 的文獻。 經(jīng)過培訓后 ， 1 8 名質(zhì)量評價員共分為9 組 ，平均分配文獻 數(shù) 目。根據(jù)質(zhì)量評價標準和偏倚風險表 ， 每名質(zhì)量評價員獨立 評價文獻質(zhì)量。組 內(nèi)兩人討論 ， 根據(jù)上述標準 ， 確定納入或刪 除該文獻。 2結(jié)果 按 照質(zhì)量評價標準和偏倚風險等級 。4 2 2 5 篇期刊論文 和1 7 9 篇學位論文進行質(zhì)量評價及篩選 。其中5 9 篇期刊論文和 2 0 篇學位論文的偏倚等級為A： 2 8 6 8 篇期刊論文和 1 5 9 篇學位 論 文的偏倚等級為B： 1 2 9 8 篇期刊論文的偏倚等級為C 。 最終納 入 高質(zhì)量期刊論 文1 2 5 7 篇 ( 2 9 8 ) 和學位論文1 5 2 篇 ( 8 4 9 ) ， 刪 除不 符合 質(zhì)量評價標準的期刊論文2 9 6 8 篇( 7 0 2 ) 和學位 論 文2 7 篇( 1 5 1 ) 。納入和刪除論文的質(zhì)量評價結(jié)果見表1 。 3討論 3 1 我國干預(yù)性護理研究論文的方法學質(zhì)量有待提高 干預(yù)性研究在驗證護理措施 的有效性 、形成有價值的證 據(jù) 、 推動護理研究進步和護理學科發(fā)展上有著重要 的價值 ， 但 干預(yù)性研究結(jié)果 的可靠性 和可推廣性取決于其研究設(shè)計的科 學性和嚴謹性。本研究質(zhì)量評價 中， 納入論文中達標率最低的 質(zhì)量評價項 目分別為盲法 、樣本流失 的描述 和隨機分配 ， 與 中 、 美 、 英 、 韓國學者對護理論文質(zhì)量 的研究結(jié)果E4 ,6 ,9 - 1o 3 一致。 盲 法可以減輕干預(yù)措施實施過程或結(jié)果測量 中研究對象和研究 人員 的主觀偏倚 。納入文獻 中僅有 1 5 ( 1 9 1 2 5 7 ) 的期刊論 文和1 0 ( 2 1 5 2 ) 的學位論文嚴謹?shù)貙嵤?了盲法。由于護理研 究中常采取心理 、 行為方面的干預(yù)措施 ， 較難實施盲法 。在條 件允許 下 ， 部分研究做 到了單盲 ， 如 認 知行為干預(yù) 對改善維 持性血液透析患者生 活質(zhì)量 的應(yīng)用研究 中， 研究對象不知 道 自己的分組情 況 ，這在一定程度上減輕 了測量結(jié)果的主觀 偏倚。納人文獻 中3 2 0 ( 4 O 21 2 5 7 )的期 刊論文和3 6 2 ( 5 5 1 5 2 ) 的學位論文描述 了研究過程中樣本的流失 。研究過程 中 部分研究對象 由于 自身或外界 因素 ， 無法完成整個研 究過程 。 為了排 除干預(yù)措施對研究對象可能造成的負面影響 ，設(shè)計嚴 謹 的研究詳細報道了失訪人數(shù)及原因 ， 如 心肌梗死患者院外 自助式心臟康復的效果研究 。 納入文獻 中5 1 0 ( 6 4 1 1 2 5 7 ) 的期刊論文和7 1 7 ( 1 0 9 1 5 2 )的學位論文納入了合適 的樣本 量并 闡述 了樣本量的計算方法。早在1 9 8 7 年 ，美 國統(tǒng)計學家 F r a i m a n E 對7 1 項 陰性結(jié)果的研究進行分析 ， 結(jié)果顯示“ 樣本量 不足” 是 “ 試驗組 和對照組結(jié)果 差異 無統(tǒng) 計學意義” 的重要 因 素。而樣本量過大時 ， 該研究將需要更多的人力 、 物力及更長 的研究時間。嚴謹 的科研設(shè)計需要根據(jù)研究類型 、 研究指標及 其水平數(shù) 目、 精確度等確定樣 本量 。如 漸進式康復護理對改 善乳腺癌改 良根治術(shù)后患者生命質(zhì)量的效果研究 ” 通過查詢 文獻 中乳腺癌改 良術(shù)后肢體功能障礙發(fā)生率 ， 確定0 1值和 值 ， 結(jié)合兩樣本率 比較的樣本量估計公式 ， 最終計算出樣本量。納 人 文獻 中5 2 0 ( 6 4 1 1 2 5 7 ) 的期刊論文 和4 2 8 ( 6 5 1 5 2 ) 的學 位論文采用隨機方法對研究對象進行分組?？茖W 的隨機分配 可以保證組間基線可比， 并避免選擇性偏倚_ 1 。護理期刊論文 中常以“ 隨機” 二字描述 或僅簡略指 出方法 。學位論文中對隨 機分配方法的描述較 為詳盡 ， 如 不同的腸 道準備方法對原發(fā) 性肝癌術(shù)后 血清膽紅素影響的臨床研究 | l 2 中詳細報道了如何 將 1 2 0 例患者按手術(shù)時間分為3 O 個 區(qū)組 并 利用 隨機數(shù)字表對 每個 區(qū)組的4 例進行隨機分組。除此之外 ， 確?；€可比、 選擇 信效度高的研究工具 、 準確地描述統(tǒng)計方法 、 如實地 陳述研究 表 1 我 國 內(nèi)地 干 預(yù) 性 護 理 研 究 質(zhì) 量評 價 結(jié) 果 中華護理雜志 2 0 1 2年 7月第 4 7卷第 7期 C h i n J N u r s ，J u l y 2 0 1 2 ，Vo l 4 7，N o 7 結(jié)果等方法學問題對于科學、 嚴謹 、 高質(zhì)量的干預(yù)性研究也非 常重要 。 3 2 我國干預(yù)性護理研 究的方法學報告詳細程度有待提高 評價文獻質(zhì)量 的最終 目的是評價研究的科學性與可信性 ， 其 中不容忽視的問題是原始研究與研究報告之間可能的差異 造成研究報告不能如實反映研究本身質(zhì)量 難以對該研究的嚴 謹性和文獻質(zhì)量做出準確判斷H |l 7 。期刊論文的初篩 中， 3 2 4 ( 1 2 9 9 6 4 0 1 6 2 ) 無 明確 的干預(yù)措施 ， 1 5 6 ( 6 2 5 9 ， 4 0 l 6 2 ) 無 明確 的對照組， 6 9 ( 2 7 7 1 4 0 1 6 2 ) 無明確的評價指標 ， 都被刪除。除 了研究本身 的方法學質(zhì)量問題 ， 其報告詳細度也是造成論文被 刪除的重要原因。目前我國部分干預(yù)性護理研究中方法學 的報 道較為簡略 ， 如某文章 l8 正文僅有 1 5 0 0 字 ， 樣本量 的確定方法 不明 ， 干預(yù)措施不明確 ， 分組方法 、 基線資料較簡略 ， 難 以評價 研究的科學性、 嚴謹性。 為了提高研究的透明度和報告的質(zhì)量 ， 建議干預(yù)性研究者撰寫報告 時遵守報告臨床試驗的統(tǒng)一標準 ( C o n s o l i d a t e d S t a n d a r d s o f R e p o r t i n g T r i a l s ， C ONS OR T) 。 C O N S O R T 聲明是 國際上通用的臨床試驗報告標準 。對研究對 象 、 干預(yù)措施 、 測量指標 、 樣本量 、 統(tǒng)計方法等部分的報告詳細 度都做 了明確 的規(guī)定 如對報告基線資料的要求 ： “ 用 一張表 格列 出每一組受試者 的基線數(shù)據(jù) ， 包括人 口學資料 和臨床特 征” 。值得一提 的是 。 研究者在匯報其他類型的研究時 ， 可以 參照其他報告規(guī)范 包括行為和公共衛(wèi)生干預(yù)的非 隨機研究 ( T R E N D) 、 診斷性試驗報告規(guī)范 ( S T A R D) 、 隨機臨床對照試驗 Me t a 分析的報告標準( Q U O R U M) 等， 不僅能提高護理研究的報 告質(zhì)量， 更有助于改善未來研究的實施 ， 節(jié)約研究者的時間 。 3 3本 研 究 的局 限之 處 為了更好地篩選 出高質(zhì)量的干預(yù)性研究論文， 研究 團隊設(shè) 置了嚴格的文獻質(zhì)量評價標準。 研究者原認為可以依據(jù)質(zhì)量評 價表 1 O 項標準的得分 ( 如0 2 0 分 ) ， 設(shè)定臨界值 ， 并納入得分高 于臨界值的文章 ， 刪除得分低 于臨界值 的文章。但經(jīng)查詢文獻 及請教專家后發(fā)現(xiàn) 目前研究的質(zhì)量評價并不提倡將各個項 目 的評價相加再依其總分決定是否納人口 至今 尚無證據(jù)支持這 樣的做法 ： 而且這樣會使質(zhì)量評 價員偏重最終 的分數(shù) ， 而忽視 了對某些重要指標的考量。 因此 ， 經(jīng)討論后 ， 本研究中納人文章 的標準是2 名質(zhì)量評價員依據(jù)質(zhì)量評價表 ( 質(zhì)量評價總分和科 研設(shè)計的重要指標) 及偏倚等級 共同商定是否納入該文章 。 同 時值得注意的是 ，這樣的做法雖然降低了總分的限制程度， 但 卻會受到質(zhì)量評價員主觀判斷的影 響， 造成不同評價者對同一 篇論文評價結(jié)果的差異。因此質(zhì)量評價員通過5 4 個學時的“ 循 證護理” 課程后 研究者在研究之前對所有的質(zhì)量評價員再次 進行統(tǒng)一培訓 。 建議今后研究 中在質(zhì)量評價前測量評價者間信 度 ， 降低 主觀偏倚的可能性。 4結(jié) 論 本研究顯示 ， 我國干預(yù)性護理研究論文的報告詳細度和方 法學質(zhì)量有待提高 ， 建議未來 的護理研究者在干預(yù)性研究的科 研設(shè)計 中參照C O N S O R T 聲 明在實際條件允許下完善研究設(shè) 計 ， 明確干預(yù)措施 、 對照組和評價指標 ， 盡量做 到隨機分組 、 盲 法 、 計算樣本量等 ， 并在論文撰寫時力求詳實可靠 。 志謝感謝參與干預(yù)性護理研究論文質(zhì)量評價的l 8 名質(zhì) 量評價員 ， 她們是( 按姓名拼音排序 ) 蘆姬 、 呂天嬋 、 彭易、 任平 、 孫穎 、 唐慧婷 、 王靜 、 王麗娟 、 王麗英 、 王娜 、 吳娜 、 易景娜 、 俞 蕾 蕾 、 張明月、 張琦 、 鐘亞萍 、 朱葉卉和鄒敏。 參考 文獻 1 楊榮 ， 唐紅英歷年護理學論文數(shù)量分析 J _中華護 理雜志 ， 2 0 0 4， 3 9 ( 5 ) ： 381 _ 2 L o c k w o o d C T h e r e v i e w o f q u a n t i t a t i v e e v i d e n c e M A d e l a i d e ： J o a n n a B ri g g s I n s ti t u t e 2 o o 8 ： 5 2 3 H i g g in s J F r r ， G r e e n S C o c h r a n e h a n d b o o k f o r s y s t e ma t i c r e v i e ws o f i n t e r - v e n t i o n s E B O L 2 0 1 1 - 1 2 - 1 4 h t t p ： w w w c o c h r a n e o r g tr a i n i n g c o - c h r a n e h a n d b o o k 4 汪雪玲 ， 謝博欽 ， 徐麗華 護理干預(yù)研究論文報告現(xiàn)狀分析 J 護理研究， 2 0 0 9， 2 3 ( 1 1 ) ： 3 0 91 - 3 0 9 3 5 李菀， 李崢中國內(nèi)地實驗性護理研究發(fā)展的研究分析 J 中華護理雜志 ， 2 0 0 5 ， 4 0 ( 5 ) ： 3 2 4 - 3 2 8 6 P o l i t DF ， B e c k C T I n t e r n a t i o n a l d i ff e r e n c e i n n u r s i n g r e s e a r c h ， 2 0 0 5 -2 0 0 6 n J N u r s S c h o l a r s h i p， 2 0 o 9 ， 41 ( 1 ) ： 4 4 - 5 3 7 Ox f o r d U n iv e r s i ty C AS P c ri t i c al a p p r a i s a l f o r RC T E O L 2 0 1 1 - 1 2 - 1 2 h a p ： w w w c a s p - b i r m i n g h a m o r # 8 L o c k wo o d C J BI c ri t i c a l a p p r a i s a l c h e c k l is t f o r r a n d o mi s e d a n d p s e u d o r a n d o m i s e d s t u d i e s M A d e l a i d e ： J o a n n a B r i g g s I n s t i t u t e ， 2 0 0 8 ： 1 5 1 【 9 L i n d s a y B R a n d o mi z e d c o n t r o l l e d t r i als o f s o c i a U y c o mp l e x n u r s i n g i n t e r v e n t i o n s ： c r e a t i n g b i a s a n d u n r e l i a b i l i t y ? J J A d v N u r s ， 2 0 0 3 ， 4 5 ( 1 ) ： 8 4 9 4 1 0 S h i n H， Hy u n M， Ku M， e t a 1 An a l y s i s o f r e s e a r c h p a p e r p u b l i s h e d i n t h e j o u r n a l o f t h e Ko r e a n a c a d e my o f n u r s i n g - f o c u s e d o n r e s e a r c h t r e n d s ， i n t e r v e n t i o n s t u d i e s a n d l e v e l J J Ko r e a n A c a d Nu r s ， 2 0 1 0 ， 4 0 ( 1 ) ： 1 3 9 - 1 4 9 1 1 吳泰相， 劉關(guān)鍵隱藏分組( 分配隱藏) 和盲法的概念、 實施 與報告 _ j 中 國循證 醫(yī)學雜志， 2 0 0 7 ， 7 ( 3 ) ： 2 2 2 2 2 5 1 2 吳雪 ， 馮美麗認知行為干預(yù)對改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量 的應(yīng)用 研究 D 濟南： 山東大學， 2 0 0 5 1 3 高麗， 李崢， Art h u r D， 等心肌梗死患者院外 自助式心臟康復的效果研究 J 中華護理雜志， 2 0 0 8 ， 4 3 ( 5 ) ： 3 9 2 - 3 9 6 1 4 F r e i ma n J A， C h alm e r s T C， S mi t h H， e t a 1T h e i mp o rt a n c e o f b e t a ， t h e t y p e C lT O r a n d s a mp l e s i z e i n t h e d e s ig n a n d i