發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷醫(yī)學(xué)PPT

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識(shí),發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，因此，對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對(duì)策。目前臨床上存在的誤區(qū)是對(duì)這些患者的病因未加區(qū)分，就不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問題。 另一方面，適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療可明顯改善肺炎患者的預(yù)后，也可驗(yàn)證肺炎的診斷。,一、病變是感染性還是非感染性,肺部感染是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見的原因首先要分析患者的發(fā)熱、肺部陰影是否由于感染導(dǎo)致的，如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并感染等。以細(xì)菌性肺炎為例，除影像學(xué)表現(xiàn)的浸潤(rùn)性陰影是新出現(xiàn)或增大外，多伴有咳嗽、咳膿性痰及肺部實(shí)變或出現(xiàn)干濕性啰音，也可有意識(shí)障礙和胸痛等癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為末梢血白細(xì)胞升高和核左移、 C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可沒有咳嗽、咳痰或白細(xì)胞升高，約 30%的患者入院時(shí)并無發(fā)熱。,在病原學(xué)方面，有 50%以上社區(qū)獲得性肺炎患者臨床上未能檢出病原體。在某些情況下，沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀時(shí)也不能完全排除肺炎的診斷。鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大有時(shí)也會(huì)有困難，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像學(xué)對(duì)照的情況下。另外，非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤(rùn)等，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難。,臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎，尤其是一些老年人或入住 ICU 的重癥患者，常因合并肺不張、肺水腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為 17%26%。評(píng)價(jià) ICU 中機(jī)械通氣患者用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score, CPIS)診斷肺炎的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肺部浸潤(rùn)影、發(fā)熱、膿性痰、外周血白細(xì)胞升高 3 項(xiàng)中的 2 項(xiàng)作為肺診斷炎標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度分別為 69%和 75%；而以 CPIS 評(píng)分6 分作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度則為 77%和 42%。,由此可見，迄今尚無敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng)。除應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查外，下述感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物可能對(duì)區(qū)分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助。,1外周血白細(xì)胞：,如白細(xì)胞10109/L 多為細(xì)菌感染，但嚴(yán)重感染時(shí)白細(xì)胞也可明顯降低。病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時(shí)可正常、輕度升高或降低。外周血嗜中性粒細(xì)胞中是否有較多桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單但十分有意義的檢查，但自從“血常規(guī)”自動(dòng)化測(cè)定以來受到忽視。本共識(shí)認(rèn)為，在常規(guī)顯微鏡下檢測(cè)嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞的比例，對(duì)鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等血液惡性腫瘤除外。,2C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP),肺炎時(shí) CRP 水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考。不同研究建議的診斷肺炎的 CRP 閾值有所差別，一般認(rèn)為 CRP 升高超過正常值上限的 3 倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。應(yīng)特別注意， CRP 在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別。,3降鈣素原(procalcitonin, PCT),是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物。非感染性炎癥性疾病(如結(jié)締組織疾病、痛風(fēng)等)血清 PCT 水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高，一般不超過 0.1 g/L，而細(xì)菌感染時(shí)則可明顯升高。因此， PCT 水平可用于評(píng)估細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗感染藥物的使用。當(dāng) PCT 水平0.5 g/L 時(shí)，細(xì)菌感染的可能性進(jìn)一步增大。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) PCT 水平變化，還可以作為評(píng)估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一。以 PCT 水平指導(dǎo)抗感染藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗感染藥物的暴露率。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道 PCT 水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考。對(duì)于懷疑為非細(xì)菌感染的患者，可酌情選擇病毒學(xué)、真菌學(xué)、血清抗原和抗體等相關(guān)特異性檢查。,二、肺部感染性疾病的臨床診斷思路,(一)判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有否累及其他器官1原發(fā)性肺炎累及其他部位：臨床上應(yīng)該重視的是，肺炎也可累及其他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液、菌血癥或膿毒癥、腦膜炎等。如肺炎并發(fā)胸腔積液，其病死率可增加 3.47 倍，肺 炎 并 發(fā) 膿 毒 癥 時(shí) 呼 吸 衰 竭 的 發(fā) 生 率 可 達(dá)41.4%。Henriksen 等調(diào)查 1713 例膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)其中 1077 例(62.9%)是下呼吸道感染所導(dǎo)致的，肺炎并發(fā)膿毒癥的病死率明顯升高。因此，對(duì)于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染。,2肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發(fā)于肺外感染，如感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織化膿性感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等導(dǎo)致的菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫。肝膿腫、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部。臨床上還需注意隱匿部位的感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染等導(dǎo)致肺炎的可能。,(二)肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，以決定是門診治療或住院治療，甚至入住ICU。目前有許多評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺炎的嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度決定患者接受治療的場(chǎng)所、治療方案及預(yù)后評(píng)估。對(duì)于住院與否的決定應(yīng)考慮評(píng)分系統(tǒng)中的所有危險(xiǎn)因素，因?yàn)檫@些因素均經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析篩選出來的，有助于對(duì)嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷。目前常用的評(píng)分系統(tǒng)有中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP 及 IDSA/ATS 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等。可根據(jù)條件選擇使用，本共識(shí)推薦用 CURB-65。,(三)評(píng)估可能的病原體,由于痰、氣道分泌物和血培養(yǎng)等結(jié)果的時(shí)滯性以及半數(shù)以上 CAP 患者未能檢出病原體，而臨床抗感染治療要求在 46 h 內(nèi)進(jìn)行。因此，在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)評(píng)估可能的病原體，才能使初始治療適當(dāng)、合理、有效。臨床上可根據(jù)流行病學(xué)資料、是否存在感染某種病原體危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等推測(cè)可能的病原體。1根據(jù)流行病學(xué)資料：我國城市 CAP、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和其他肺部感染性疾病的常見病原體見表 1。無論CAP 還是 HAP，我國與國外報(bào)道的病原譜均有所不同。參考本地區(qū)，尤其是本醫(yī)院的流行病學(xué)資料對(duì)評(píng)估病原體更有價(jià)值。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關(guān)流行病學(xué)資料。,肺部感染常見病原體,目前，呼吸道病毒在 CAP 患者的檢出率增加，這些病毒多大程度上與 CAP 有關(guān)或其存在是否使患者更易于患細(xì)菌性肺炎仍不清楚。臨床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季節(jié)。肺結(jié)核是我國最常見的傳染病之一，發(fā)病率高，常被誤診為細(xì)菌性肺炎，臨床鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別加以注意。,2特定的病原感染危險(xiǎn)因素：當(dāng)患者合并相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或有這些感染危險(xiǎn)因素時(shí)，在評(píng)估可能的病原體時(shí)，需把這些因素考慮在內(nèi)。,肺炎患者易感病原體的危險(xiǎn)因素,3根據(jù)影像學(xué)特征：一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變。大葉性肺炎主要見于肺炎鏈球菌；當(dāng)大葉實(shí)變伴有葉間裂膨隆時(shí)提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；當(dāng)病變表現(xiàn)類似肺水腫改變時(shí)應(yīng)考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野；而病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見；同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的 CAP 則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 肺炎和軍團(tuán)菌肺炎。,病毒性肺炎多見于15109/L 或6109/L，桿狀核升高；影像學(xué)有呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實(shí)變；血清 PCT0.25 g/L。,(2)支原體或衣原體肺炎：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過 5 d以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿撸?PCT0.1 g/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實(shí)質(zhì)病變更常見。(3)軍團(tuán)菌?。号R床和影像表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎或其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力和食欲減退?？赏话l(fā)高熱(常有相對(duì)緩脈)、畏寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外癥狀突出，如頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、惡心或嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，肝腎功能損害，低鈉血癥和低磷血癥等。血清PCT0.25 g/L，尿軍團(tuán)菌抗原陽性。胸部影像學(xué)為斑片狀滲出影進(jìn)展到實(shí)變影，與一般細(xì)菌性肺炎相似，可伴有胸腔積液。,(4)病毒性肺炎：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨?，血清 PCT0.1 g/L。流感暴發(fā)期間，流感病毒可成為 CAP 的主要原因，少數(shù)為原發(fā)病毒性肺炎，多數(shù)為病程后期并發(fā)細(xì)菌性肺炎。 (5)肺結(jié)核：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，咳嗽、咳痰 2 周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)病變多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多態(tài)性陰影。血白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR 增快，血清 PCT 不高。,(四)病原學(xué)檢查,1歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議，在門診治療的輕、中度 CAP 患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療無效時(shí)才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，則應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。,有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者： (1)經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物 1 次以上仍無效時(shí)；(2)懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無效時(shí)；(4)需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者,2血清學(xué)檢查：目前常用的有以下方法： (1)血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體：急性期和恢復(fù)期 IgG 抗體有 4 倍或以上變化可以診斷；單份血清 IgM 增高可供參考，但陽性率低。(2)血清病毒抗體：原發(fā)感染的依據(jù)為： 雙份血清比較，特異性 IgG 由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃?；病毒特異?IgM抗體的出現(xiàn)； 急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG 抗體呈 4 倍以上變化。(3)-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)：目前有 2種較為成熟的 IGRA 方法，即結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(A.TB)檢測(cè)和結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)技術(shù)(T-spot.TB)檢測(cè)，我國臨床常用的是后者，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對(duì)病因鑒別有幫助，國外文獻(xiàn)報(bào)道其診斷結(jié)核的敏感度為 88%90%，特異度為 86%93%。國內(nèi) 10 項(xiàng)研究結(jié)果的 Meta 分析顯示， T-spot.TB 診斷結(jié)核的敏感度和特異度分別為 88%和 89%，其不足之處在于無法區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性 MTB 感染，因此其陰性結(jié)果對(duì)排除 MTB 感染意義更大。,(4)1， 3-D-葡聚糖(1，3-D-glucan，G 試驗(yàn))：對(duì)診斷侵襲性真菌感染有參考價(jià)值，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 70%93%、77%90%、52%84%和 75%98%。陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對(duì)侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿 G 試驗(yàn)水平可隨病情而動(dòng)態(tài)變化，對(duì)判斷病情和療效有一定意義。需注意可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血液制品、使用 -內(nèi)酰胺類抗感染藥物及檢驗(yàn)標(biāo)本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G 試驗(yàn)陰性。 (5)半乳甘露聚糖(galactomannan， GM)：主要用于曲霉感染的輔助診斷，其敏感度和特異度在不同人群中不盡相同，血液惡性腫瘤患者其敏感度為 70%，特異度為 92%；造血干細(xì)胞移植患者其敏感度為 82%，特異度為 86%；實(shí)體器官移植患者敏感度僅為 22%，特異度為 84%。用支氣管肺泡灌洗液(BALF)行 GM 檢測(cè)，與血清相比敏感度可從 38%提高到 92%，提示對(duì)肺曲霉病患者 BALF 可作為 GM 檢測(cè)的首選標(biāo)本。-內(nèi)酰胺類抗感染藥物如哌拉西林/他唑巴坦是 GM 檢測(cè)假陽性的常見原因，其他可引起假陽性結(jié)果的還包括使用環(huán)孢素、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液、多發(fā)性骨髓瘤等。,3抗原檢測(cè)：(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽性率為 77%88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高；(2)尿軍團(tuán)菌抗原：目前臨床測(cè)定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清 1 型尿抗原。建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原，其敏感度和特異度分別為 74%和 99%； (3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽性率40%，但假陽性率低(1%)，特異度高，BALF 和胸腔積液陽性率較血清高；(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%40%病毒抗原陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，約 20%的細(xì)菌性CAP 同時(shí)感染病毒。,三、肺部非感染性疾病的臨床診斷思路,發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫及肺栓塞等。因胸部 X 線平片能提供的鑒別診斷信息有限，建議進(jìn)行胸部 CT 檢查，通常胸部 CT 平掃即可，如懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可直接行 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA)。可先根據(jù)胸部 CT 影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類鑒別，最后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷。非感染性肺部陰影根據(jù)肺組織病變解剖部位可分為以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹?、以血管病變?yōu)橹骱鸵蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯?3 類疾病。根據(jù)病變解剖部位的不同，考慮不同疾病的可能性。,(一)以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹鞯募膊?1隱源性機(jī)化性肺炎(COP)：胸部 CT 典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征；此外還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”；CT 動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性?；颊叱Ｓ袛?shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促。病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。糖皮質(zhì)激素治療有效。2其他：表現(xiàn)為氣腔病變?yōu)橹鞯倪€有嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)、過敏性肺炎和肺泡蛋白沉積癥等，除了嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、過