透析患者抗生素應用的原則

1、透析患者抗生素應用的原則1 透析患者的腎功能狀態(tài)主要有以下幾種情況： 多數患者無尿；部分患者少尿； 部分患者有尿，但尿色淺、尿比重低，有形成分少； 腎小球濾過率(GFR)幾乎為零，腎臟對藥物的排泄幾乎為零。主要經腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長，如按正常劑量用藥，藥物在體內蓄積的濃度越來越高，發(fā)生藥物的毒副反應幾率增加，可見到正常人見不到的毒副反應； 血液透析可清除部分小分子、未與血漿蛋白、組織蛋白結合的藥物。2 影響藥物可透析性的因素2.1 藥物的轉運方式在血液凈化治療中，藥物通過半透膜的彌散、對流和吸附作用，將藥物從血液中移出。2.2 藥物分子質量的影響藥物分子質量大小決定能否從透析膜清除。小

2、于992 IU 的藥物分子可以通過彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可通過對流作用將其移出，具有吸附功能的半透膜可以通過吸附作用將藥物移出?；钚蕴蓟驑渲部晌街苄?、或與蛋白質結合的藥物。2.3 藥物與蛋白結合特性藥物在體內大部分與蛋白質或組織結合，而游離于血液中的藥物才可以被透析清除。如與蛋白質結合率高的藥物或與組織蛋白結合的藥物不能被透析清除，但可以通過吸附、灌流方式清除。當出現嚴重低蛋白血癥時，藥物游離增多，清除也增多。當發(fā)生腹膜炎時，腹膜通透性增高，某些蛋白質可通過腹膜，與蛋白質結合的藥物有可能一同被清除。2.4 藥物的分布容積（Vd）指藥物向體內組織分布的廣泛程度。Vd

3、 大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的藥物可被移出的量較大。影響分布容積的因素：水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結合程度。Vd 1L/kg 的藥物容易被透析清除，Vd 2L/kg 則極少被透析清除。2.5 藥物的給藥時間對于與蛋白質結合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大；而分子質量小、蛋白結合率低的的藥物，只有在透析后給藥，才不易被透析清除。3 透析方式對藥物排泄的影響3.1 血液透析常規(guī)血液透析只能移出較小分子、水溶性、不與蛋白質結合的藥物。高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物清除、與透析相關的因素：透析器膜孔大小、膜面積、膜結構、膜表面

4、的電荷、膜超濾系數；血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續(xù)透析。3.2 腹膜透析藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經腹膜毛細血管內移至腹腔內。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關。腹膜透析對藥物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速緩慢(7ml/min）。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，都可增加藥物的清除。3.3 血液灌流 可移出脂溶性、與蛋白質結合的藥物與毒物。3.4 連續(xù)性血液凈化因使用高通量血液濾

5、過器、長時間連續(xù)治療、大劑量置換液，使持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)較常規(guī)血液透析(HD)對血漿水分及未結合的溶質有更強的清除作用?？梢郧宄肿淤|量4960 Iu 的藥物。連續(xù)性與間斷性RRT 因治療時間不同、應用透析器不同，對藥物的清除（藥物分子大小、清除量)不同。3.5 血漿置換 可以移出與血漿蛋白結合的藥物，但與組織結合的藥物不易被移出。AN69膜對造影劑的清除較纖維素膜增加1.53.0 倍萬古霉素分子質量1 474 Iu，不經纖維素膜清除，半衰期約37d。4 不同抗生素的作用機制及應用方法4.1 內酰胺類抗生素4.1.1 青霉素類 通過干擾細菌細胞壁的合成，產生抗菌作用，是細菌繁殖期殺菌

6、劑。種類：口服青霉素：阿莫西林、青霉素V 鉀、(阿莫西林+克拉維酸鉀)等；半合成、不耐酶、廣譜青霉素：氨芐西林、羥氨芐西林、哌拉西林等；耐青霉素酶青霉素：主要用于金黃色葡萄球菌，苯唑西林，鄰氯西林、雙氯西林等；抗假單胞菌青霉素：替卡西林+克拉維酸鉀(特美汀)，哌拉西林+ 他唑巴坦( 特治星） 。藥代動力學：口服、肌肉、靜脈給藥后，吸收快，0.51.5h達峰值，與血漿蛋白結合率約20%40% 左右，組織分布廣泛；半衰期短，約1h，60%70%40%。不良反應，過敏反應；胃腸道癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、偽膜性腸炎等；暫時性肝功能異常，膽汁淤積性黃疸；中樞神經系統(tǒng)癥狀，如頭痛、焦慮、煩躁不

7、安、重者出現驚厥、抽搐、精神失常等。透析患者常見腹瀉、惡心，精神異常等。用法：腎功能不全，Ccr 40mg/min 時, 應減少每次劑量，并延長給藥間隔，由68h延長至1012h 1 次。透析患者應1224h 給藥1 次，并在每次透析后給藥。4.1.2 頭孢菌素類 其耐酶性、抗菌譜、抗菌作用均優(yōu)于青霉素。種類：一代：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等。二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢西丁、頭孢美唑等。三代：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢托倫匹酯等。四代：頭孢吡肟。藥代動力學：給藥后，血藥濃度達峰值約12h，分布容積大，蛋白結合率一代10%20%，三代70%90%，

8、半衰期約1.52.0h，80% 經腎臟排泄，余經膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。不良反應：過敏反應，胃腸道癥狀，肝酶增高，嗜酸性粒細胞增多等。透析患者如按常規(guī)劑量用藥，很易發(fā)生嚴重毒副作用，常見有神經系統(tǒng)癥狀，如精神異常、幻視、幻聽、思維反常、答非所問、躁動不安或嗜睡、昏迷等癥狀，最常見于應用頭孢他啶后，此外消化道癥狀亦較常見。用法：腎功能不全，Ccr 20ml/min, 每次用量減半，用藥間隔延長。透析患者1224h 給藥1 次，并于每次透析后給藥。4.1.3 內酰胺酶抑制劑 細菌通過產生內酰胺酶，水解內酰胺環(huán)，導致對內酰胺類抗生素的耐藥。可與內酰胺酶結合、抑制其水解作用的物質，

9、就稱為內酰胺酶抑制劑。目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3 種。常用的合成藥物有：(阿莫西林+ 克拉維酸鉀) ，替卡西林+ 克拉維酸鉀( 特美?。?，哌拉西林+ 他唑巴坦(特治星），氨芐西林+舒巴坦(優(yōu)力新、舒他西林），頭孢哌酮+舒巴坦(舒普深）。4.1.4 碳青霉烯類 亞胺培南(泰能）、美羅培南( 美平) 。特點：廣譜、耐酶、殺菌劑。藥代動力學：藥物吸收后，分布廣泛；蛋白結合率泰能20%，美平2%，半衰期1h，70% 經腎臟排泄，血液透析可清除美平。不良反應：皮疹，消化道癥狀，中樞神經系統(tǒng)癥狀，如劑量過大，可出現頭暈、抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、精神異常、甚至癲癇發(fā)作；可進一步加重腎臟損害，尿量減少、

10、肌酐、尿素氮升高。此外用藥時間過長，導致菌群失調，繼發(fā)真菌感染。用法：根據感染嚴重程度及腎功能情況選擇用藥劑量。腎功能不全，Ccr 50ml/min, 即應延長給藥間隔，透析患者應在每次透析后給藥，每日1次。4.2 氨基糖甙類廣譜、殺菌劑，作用于細菌體內的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，并破壞細菌細胞膜完整性，主要用于革蘭氏陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌及甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。藥代動力學特點：蛋白結合率低，主要分布在細胞外；達峰值快0.51.0h，半衰期2.03.0h，經腎小球濾過，尿中排出40%90%，具有腎毒性及耳毒性。用藥方法：肌肉或靜脈注射，腎功能正常者可以每日用藥1 次，療效不受

11、影響，且可減少耳腎毒性。腎功能不全患者，該藥半衰期顯著延長，應減少給藥次數，延長給藥間隔。血液透析可以清除該藥，應在每次透析后給藥。腹膜透析清除該藥不如血液透析，僅清除全身藥量的15%20%。經腹腔給藥后，可很快吸收入血。如有條件，可根據血藥濃度調整給藥時間及劑量。目前應用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。4.3 糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧( 他格適) 。適應證：用于革蘭氏陽性球菌引起的嚴重感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRS)，難辯梭菌，高耐藥腸球菌(HLAR)，耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP)，或多重耐藥菌株(MDR)感染，可首選萬古霉素。對于透析患者主要用于導管相關的革蘭

12、氏陽性球菌的感染。用法：應根據Ccr、血藥濃度調整用藥劑量及間隔時間。正常人劑量 ：30mg/(kgd)，或每6h500mg，12h 1g。腎功能不全患者應延長給藥間隔時間。透析患者在透析后用藥0.5g，約間隔4872h用藥1 次即可。所有患者均應根據血藥濃度調整劑量:控制谷濃度 510靏/ml,峰濃度 3040靏/ml。用藥總療程應短于2 周(714d)。4.4 喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星(拜復樂)等?？诜胀耆?，約1h 達血藥濃度峰值；廣泛分布于組織和體液；主要從腎小球濾過、腎小管排泌，給藥后24h從尿液中排出給藥量的75%90%。半衰

13、期約57h。如Ccr 30ml/min，應減少劑量。不良反應：胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉；中樞神經系統(tǒng)如頭痛、焦慮、失眠等、視覺異常、感覺異常、幻覺、精神錯亂；過敏反應；偶有橫紋肌溶解癥，跟腱炎或跟腱斷裂。4.5 大環(huán)內酯類紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等。此類藥物多數經肝臟、膽道、腸道代謝及排泄，在腎功能不全、輕中度肝功能異常的患者，不需調整劑量。5 選擇抗生素的原則，調整劑量需考慮的因素5.1 根據痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導管培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、皮膚傷口培養(yǎng)的細菌種類、抗生素的敏感試驗結果選擇。5.2 根據抗生素的腎臟毒性、肝臟毒性大小，藥物在體內的排泄途徑，抗生素經血液透析、腹膜透析可清除的程度，血藥谷濃度、峰濃度調整劑量。5.3 選用抗生素、調整劑量的4 種情況5.3.1 可維持原劑量或略減少劑量（主要在肝臟代謝的藥物）：大環(huán)內酯類、利福平、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星