新生兒質控及評價標準

1、,新生兒科質量控制與,評價標準,新生兒醫(yī)學已經取得快速發(fā)展,普遍建立NICU,質量如何？病人安全是否有嚴格保障？,必須將重點轉移到質量管理,背 景,新生兒科主任的緊迫任務和職責,如何評價一個新生兒科的質量和綜合水平？ 核心技術、管理水平、醫(yī)療質量、病人安全 如何建立評價機制和方法？ 應用循證醫(yī)學證據(jù)，建立科學評價方法 目的：持續(xù)改進質量 縱向比較、橫向比較,背 景,質量控制與病人安全評價標準,科室設置的評價標準 科室管理制度的評價標準 關鍵診療技術的開展與評價標準 診療效果的評價準備 病人安全的評價標準,一、新生兒科設置的質量標準,新生兒病房的分級設置標準 環(huán)境和面積 設備配置 人員配置,硬件

2、和軟件的基本保證,（一） 新生兒病房的分級管理標準,將新生兒病房分級管理,一般分為三級，也有分為四級,每級再分為不同等次,中國醫(yī)師協(xié)會制定了中國新生兒病房分級管理,分為三級六等,新生兒病房的分級定義 根據(jù)多數(shù)專家的意見，沿用AAP隸屬于大學最高級 別的新生兒中心建議統(tǒng)一的能力分級定義，將新生 兒病房分為3個級別、6個等次，并有其具體定義的技 術能力和條件，收治對象范圍則更為細致明確,級：新生兒 基礎護理病房,級：新生兒 特殊護理病房 A、B等,級：新生兒 重癥監(jiān)護病房 A、B、C等,級新生兒病房,（新生兒基礎護理病房）,具備下列能力和條件：,1.新生兒復蘇,2.健康新生兒評估及出生后護理,3.

3、生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形或有高危因素的足月新,生兒的護理和醫(yī)學觀察,4.需要轉運的病理新生兒，離院前穩(wěn)定病情,注：生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形的足月新生兒,如：多指、耳前贅、睪丸鞘膜積液或疝 氣等。生命體征平穩(wěn)的有高危因素的足月新生兒,如：G6PD缺乏癥患兒、乙型肝炎患者或 病毒攜帶者母親新生兒、糖尿病母親新生兒、發(fā)熱母親新生兒、胎膜早破新生兒、輕度 的胎糞污染新生兒等,級新生兒病房（新生兒特別護理病房）,A等, 具備級新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件 ： 1.生命體征穩(wěn)定的出生體重2000克的新生兒 或胎齡35周,的早產兒的醫(yī)療護理,2.生命體征穩(wěn)定的病理新生兒的內科常規(guī)醫(yī)療護理 3

4、.上級新生兒病房治療后嬰兒的醫(yī)療護理,二級A等新生兒病房收容的生命體征穩(wěn)定的病理新生兒，如1.生后5分鐘Apgar評分4-6分 和/或需要任何形式復蘇的新生兒；2.需要靜脈給予葡萄糖、電解質溶液以及抗生素的 新生兒；3.需要鼻飼喂養(yǎng)的新生兒；4.需要隔離護理新生兒；5.需要面罩或頭罩給氧的 新生兒；6.需要特殊護理的患有先天畸形新生兒；7.需要接受光療的新生兒；8.過期產 兒；9.足月小樣兒或巨大兒；10.在上級新生兒病房治療后轉送回來的處于恢復期的嬰 兒；等,級新生兒病房（新生兒特別護理病房）,B等, 具備級A等新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件 ：,1.生命體征穩(wěn)定的BW1500g的

5、低體重新生兒或胎齡 32周的,早產兒的醫(yī)療護理,2.生命體征異常但預計不會發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒,的醫(yī)療護理,3.不超過72h的CPAP或不超過24h的機械通氣 4.頭顱B超床邊檢測,5.實施臍靜脈置管和血液置換術等特殊診療護理技術,生命體征異常但預計不可能發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒，如：呼吸系統(tǒng)疾病 、循環(huán)系統(tǒng)疾病或感染性疾病出現(xiàn)呼吸、心率、血壓、體溫等異常，但預計不會發(fā) 展到呼吸、心臟、微循環(huán)等臟器功能衰竭。這類患兒需要持續(xù)臟器功能監(jiān)測，但預 計不需要應用機械通氣、連續(xù)血液凈化、手術治療等上級NICU所具備的能力和條件,級新生兒病房,新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）,具備、級新生

6、兒病房的能力和條件以,及下列特殊能力和條件：, 呼吸、心率、血壓、凝血、電解質、血氣,等重要生理功能持續(xù)監(jiān)測, 長時間輔助通氣 主要病原學診斷, CT、MRI、超聲心動圖等高級影像檢查,級新生兒病房（NICU）,A等, 具備下列特殊能力和條件 ：,1.BW1000g的低出生體重新生兒或胎齡28周,的早產兒的醫(yī)療護理,2.嚴重膿毒癥和各種臟器功能衰竭內科醫(yī)療護理 3.持久提供常規(guī)機械通氣,4.體表輕度畸形矯治類小型手術,級新生兒病房（NICU）,B等, 具備的能力和條件以及下列特殊能力和條件：,1.BW1000g的低出生體重新生兒或胎齡28周的早產兒,的全面醫(yī)療護理,2.高頻通氣和NO吸入治療,

7、3.兒科各亞專業(yè)的診斷治療，包括：有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)護、腦 功能監(jiān)護、支氣管鏡、胃鏡、連續(xù)血液凈化、早產兒 眼病治療、亞低溫治療等 4.實施中、大型外科手術,中、大型外科手術，如：動脈導管未閉、腹壁裂、壞死性小腸結腸炎 合并腸穿孔、氣管食管瘺、食管閉鎖、先天性胃腸道畸形、輸尿管畸 形、脊髓脊膜膨出等疾病的手術治療,級新生兒病房（NICU）,C等,具備三級A、B等新生兒病房的能力和條,件以及下列特殊能力和條件 ：,1.實施體外循環(huán)支持的嚴重先天性心臟,病修補術,2.實施體外膜氧合（ECMO）治療,（二）環(huán)境布局,1. 有獨立NICU病室，環(huán)境整潔,2. 有感染隔離室, 感染病人及時隔離,3. 床位空間:

8、每床占室內面積10 m2,4. 搶救床占2/3，恢復床占1/3,（三）儀器設備,1. NICU病人都有監(jiān)護，監(jiān)護儀:床比達到1:1,2. 呼吸機和CPAP:床位比0.5:1 3. 輸液泵與床位比1-2:1,（四）人員配備,1、醫(yī)生:床位比0.5:1,2、護士:床位比1:1（2-3：1）,3、醫(yī)護人員定期培訓，定期開展業(yè)務學習,二、新生兒科管理制度的評價標準 十三項核心制度 NICU有獨立值班，有住院總、一線和二線值班 有完善的交接班、三級查房制度 有完善的診療常規(guī) 危重病例記錄、疑難病例討論記錄 手衛(wèi)生制度 制度的培訓和執(zhí)行,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手 衛(wèi)

9、生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障 與監(jiān)管措施。,（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi),生“六步法”程序洗手。,三、關鍵診療技術的開展與評價標準,開展和掌握哪些核心技術？ 主要診斷技術 主要治療技術 基本技術：必須熟練掌握 復雜技術：量力而行開展，級NICU應該開展,（一）重要診斷技術的開展,生化檢查技術 床旁血氣分析、床旁膽紅素測定、床旁血糖監(jiān)測 質譜、代謝病篩查 功能檢查技術 床旁EEG和aEEG、床旁腦干誘發(fā)電位、無創(chuàng)心功能 檢查、有創(chuàng)血壓,（一）重要診斷技術的開展,影像學檢查技術 床旁攝片、床旁B超、床旁心超、MR 免疫學檢查技術 Coombs試驗、流式細胞技術 分子基因

10、診斷技術 重要疾病的基因診斷,（一）重要診斷技術的開展,內鏡技術 胃鏡、腸鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡 其他診斷檢查技術 ROP篩查、聽力篩查,呼吸治療技術 無創(chuàng)呼吸支持 常頻機械通氣、高頻機械通氣 肺表面活性物質 體外膜肺 心血管治療技術 吸入NO、起搏器、介入治療,（二）重要治療技術的開展,（二）重要治療技術的開展,重癥黃疸的治療技術 光療、換血 腦損傷治療技術 亞低溫治療、側腦室引流,（二）重要治療技術的開展,外科治療技術 膈疝、食道閉鎖、腸旋轉不良、NEC 復雜先心 其他治療技術 胸腔穿刺引流、PICC 連續(xù)血液凈化,四、新生兒科診療效果的評價標準,重要專科疾病的治療效果 重要并發(fā)癥的發(fā)

11、生率 住院病死率 死亡原因評價,1、重要專科疾病的治療效果,產房復蘇效果評價 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒胎糞吸入綜合征 新生兒支氣管肺發(fā)育不良 新生兒持續(xù)肺動脈高壓,新生兒敗血癥 新生兒休克 新生兒缺血缺氧性腦病 新生兒重癥黃疸（溶血?。?新生兒壞死性小腸結腸炎,1、重要?？萍膊〉闹委熜Ч?外科疾病 先天性膈疝 先天性食道閉鎖 先天性腸旋轉不良 消化道穿孔 復雜先天性心臟病,建立重點?？萍膊〉馁Y料庫 診治病例數(shù)、嚴重程度評價，治療效果評價 定期分析，動態(tài)觀察,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,氣漏發(fā)生率 復蘇、CPAP、機械通氣病例,支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率 機械通氣病例BPD發(fā)生率 膽紅素腦病發(fā)生率 反

12、映黃疸治療的及時性，發(fā)生率仍然很高 壞死性小腸結腸炎（NEC）發(fā)生率 VLBW為48%，8%太高，4%較好,（早產兒并發(fā)癥發(fā)生率）,反映早產兒救治水平、管理能力,要選擇比較敏感、比較重要的并發(fā)癥,壞死性小腸結腸炎（NEC）發(fā)生率,VLBW早產兒，NEC發(fā)生率5-10% 早產兒視網膜?。≧OP）發(fā)生率 2000克早產兒ROP發(fā)生率10-15%,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,早產兒顱內出血發(fā)生率,VLBW 10-20%，ELBW 20-30% 20%太高，10%較好,腦白質損傷發(fā)生率,在VLBW早產兒發(fā)生率20-30%,早產兒后遺癥發(fā)生率 建立完善的隨訪制度,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,（早產兒并發(fā)癥發(fā)生率）,

13、3、住院病死率,（1）住院新生兒總病死率（%）,住院新生兒死亡總數(shù)/出院新生兒總數(shù) 如何標準化？,放棄、自動出院，必須納入病死率 入院后2小時內死亡可以不納入,一般級NICU住院病死率為23%， 3%太高，2%較好,3、住院病死率,（2）住院早產兒病死率,住院早產兒死亡數(shù)/出院早產兒總數(shù),（3）住院極低出生體重兒（VLBW）病死率,住院VLBW死亡數(shù)/出院VLBW總數(shù),（4）住院超低出生體重兒（ELBW）病死率,住院ELBW死亡數(shù)/出院ELBW總數(shù),一般為510%，10%太高,一般統(tǒng)計存活率，發(fā)達國家為8090%，我國大部分醫(yī)院為5070% 50%太低，70%較好,4、死亡原因評價 落后地區(qū)：

14、窒息、呼吸、感染、早產兒、先天畸形,中,國：呼吸、窒息、早產兒、先天畸形、感染,上海地區(qū)：早產兒、先天畸形、感染、窒息、呼吸 發(fā)達國家：先天畸形、早產兒、呼吸、感染、窒息,十堰地區(qū)：？,5、建立新生兒死亡原因監(jiān)測,由于我國地區(qū)差別非常明顯,每個省、市、地區(qū)都應建立新生兒死亡原因監(jiān)測,每年動態(tài)分析新生兒死亡原因,針對新生兒死亡原因，采取相應措施,以改善新生兒存活率,如復蘇培訓、呼吸管理、NEC預防,五、病人安全評價指標,病人身份識別制度 危急值報告制度 不良事件報告制度 藥物安全 意外事件發(fā)生率 醫(yī)院感染發(fā)生率,（一）嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患兒的身份,1、對就診患兒施行唯一標識管理,2、嚴格

15、執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、性別等2項項目 核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。不準僅 使用病人房間號、床號或特定區(qū)域代碼。,3、實施有創(chuàng)診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護人或,近親告知,4、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間,流程）的患兒識別措施，建全轉科交接登記制度。,5、使用“腕帶”作為識別患兒身份的標識，重點是ICU、新生兒 室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、 不同語種語言交流障礙、無近監(jiān)護人或近親陪伴的患兒,二維碼,（二）建立臨床“危急值”報告制度,1、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目,2、有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行

16、的工作流程,（三）報告醫(yī)療安全（不良）事件,1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度,與可執(zhí)行的工作流程。,2、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事,件報告系統(tǒng)網上自愿報告活動。,3、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系 和運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對 重大不安全事件要有根本原因分析。,（四）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,1、高濃度電解質、聽似、看似的藥品有嚴格的貯 存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射 性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品 等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度,2、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對 程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認,（五）患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等,意外事件發(fā)生,1、對高?；純河械鴤?、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息 風險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸 入窒息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生,2、有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件 報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程,（六）院內感染發(fā)生率,1、院內感染總體發(fā)生率 4% 2、NICU院感發(fā)生率 8%,3、II級新生兒病