糖尿病診療新進(jìn)展PPT課件.ppt

1、,糖尿病診療新進(jìn)展,背景,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA) 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ACE) 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE) 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),2010年ADA診斷新進(jìn)展：,2010年ADA指南： 1. 將HbA1c6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 將“糖尿病前期” 名稱更改為“糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加狀態(tài)”，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類1.FPG 5.66.9 mmol/L（IFG）2.OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT）3.A1C 5.76.4%,妊娠糖尿病篩查及診斷,75GOGTT初始血糖5.1mmol/l 餐后1小時(shí)10

2、mmol/l 餐后2小時(shí)8.5mmol/l 其中任何一點(diǎn)異常即可診斷妊娠糖尿病。 采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(huì)（IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于目前GDM各國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，而采用該標(biāo)準(zhǔn)有望結(jié)束這種現(xiàn)象。 GDM的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪。,中國(guó)糖尿病診斷新進(jìn)展：,2010年，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平教授和包玉倩教授等進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%對(duì)DM診斷的效率等同于空腹血糖7.0mmol/L。在糖尿病高危人群（包括年齡45歲、體質(zhì)指數(shù)24kg/m2）中，HbA1c6.3%的診斷效率顯著優(yōu)于空腹血糖7.0

3、mmol/L，也優(yōu)于HbA1c6.5%。該研究發(fā)表于英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志。,糖尿病流行病調(diào)查新進(jìn)展,2010年3月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜雜志刊登了衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授牽頭的中國(guó)糖尿病和代謝綜合征的患病調(diào)查研究。該項(xiàng)目歷時(shí)1年，覆蓋中國(guó)14個(gè)省市，共46239人參與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。,糖尿病流行病調(diào)查新進(jìn)展,該調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國(guó)成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬(wàn)。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計(jì)有1.48億人處于糖尿病前期。在

4、城市中，無(wú)論經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)與否，糖尿病的患病率都超過(guò)了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市。由此可見(jiàn)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，城市與農(nóng)村的糖尿病患病率存在顯著差異。,血糖控制新進(jìn)展：,背景：2008年可謂是糖尿病治療循證歷程中風(fēng)起云涌的一年,從年初ACCORD研究(控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)研究)者宣布停止降糖組研究,到ADVANCE研究(強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究)、VADT研究(退伍軍人糖尿病研究)結(jié)果公布乃至UKPDS研究(英國(guó)前瞻性糖尿病研究)后續(xù)10年隨訪結(jié)果揭曉,全球展開(kāi)了關(guān)于糖尿病治療理念的熱烈討論,這一切都影響了指南和治療共識(shí)的修訂。,ACCORD研究,近期公布

5、的控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng)研究(ACCORD)的降糖分支研究比較了強(qiáng)化降糖(目標(biāo)為HbA1c6.0%)和標(biāo)準(zhǔn)治療(目標(biāo)為HbA1c水平降至7.0%7.9%)的療效,患者基線時(shí)平均HbA1c水平為8.3%。結(jié)果顯示,強(qiáng)化降糖組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者平均HbA1c水平分別降至6.4%和7.5%。然而,強(qiáng)化降糖組年死亡率和低血糖發(fā)生率較常規(guī)治療組高,體重增加超過(guò)10 kg的患者比例也較高,研究被提前終止。,VADT研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究,納入美國(guó)20家退伍軍人醫(yī)療中心1791例口服降糖藥或胰島素治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者,比較了強(qiáng)化降糖和標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)心血管事件的影響。平均隨訪6年的結(jié)果顯示,患者

6、初始糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為9.4%,治療結(jié)束時(shí),標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c為8.4%,強(qiáng)化治療組降至6.9%。兩組血壓和血脂均達(dá)到了良好控制,無(wú)顯著差異。兩組主要心血管事件復(fù)合終點(diǎn)亦無(wú)顯著差異,其中心肌梗死、心衰、冠脈血運(yùn)重建、手術(shù)和心血管死亡的發(fā)生率在兩組間無(wú)顯著差異,總死亡率相近,但強(qiáng)化治療組低血糖事件顯著多于標(biāo)準(zhǔn)治療組。在眼部并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥方面,兩組也無(wú)顯著差異,但強(qiáng)化治療可顯著降低腎功能正常進(jìn)展至微量或大量蛋白尿的發(fā)生率(P=0.02)。研究者阿布賴?yán)?Abraira)教授:VADT研究結(jié)果表明,在嚴(yán)格控制其他危險(xiǎn)因素(如血壓和血脂)的情況下,強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管的益處可能不如

7、如預(yù)期。VADT和近期發(fā)表的幾項(xiàng)研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制有心血管益處,對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)的老年糖尿病患者,似乎應(yīng)重新考慮血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。,VADT研究,ADVANCE研究,ADVANCE研究是一項(xiàng)全球多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,納入11140例高危2型糖尿病患者,分別觀察降壓和強(qiáng)化降糖治療對(duì)其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的影響。該研究的降壓(4.3年)和降糖(5年)分支研究結(jié)果已分別公布,前者表明,無(wú)論2型糖尿病患者血壓是否增高,都可從吲達(dá)帕胺和培哚普利聯(lián)合降壓治療中獲益;后者則顯示,2型糖尿病患者接受以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降糖治療,將HbA1c降至6.5%,對(duì)微血管具有顯著益處(對(duì)大血管的益處無(wú)顯著性

8、)。費(fèi)蘭尼尼(Ferrannini)教授:ADVANCE研究結(jié)果在今年6月的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)上就公布了,當(dāng)時(shí)該研究的結(jié)果表明強(qiáng)化降糖對(duì)大血管事件的影響是中性的,但微血管事件有所減少。因?yàn)?在該研究中許多患者是糖尿病病程長(zhǎng)或已經(jīng)進(jìn)展,并已有心血管疾病的高危患者,與糖尿病病程短的患者相比,這些高?；颊邚膹?qiáng)化降糖治療中獲益較小,但強(qiáng)化控制血糖對(duì)低危糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸可能是有益的。,UKPDS研究,UKPDS是一項(xiàng)歷時(shí)20年(1977-1997年)、涉及23家臨床中心的隨機(jī)前瞻性研究,納入5102例新診斷的2型糖尿病患者。研究顯示,通過(guò)改善對(duì)血糖和血壓的控制可以降低既往認(rèn)為無(wú)法避免的2型糖尿

9、病并發(fā)癥的發(fā)生率。自1997年9月干預(yù)結(jié)束后,UKPDS中所有生存的患者進(jìn)入為期10年的試驗(yàn)后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,主要觀察停止強(qiáng)化降糖治療后HbA1c水平的變化以及早期改善血糖控制對(duì)微血管和大血管轉(zhuǎn)歸的長(zhǎng)期影響。本屆EASD年會(huì)上報(bào)告了這項(xiàng)為期10年的試驗(yàn)后監(jiān)測(cè)結(jié)果:與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比,磺脲類或胰島素強(qiáng)化降糖組的HbA1c水平無(wú)顯著差異,但任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)(HR=0.91)及微血管疾病(HR=0.76)的發(fā)生危險(xiǎn)持續(xù)顯著降低,而且心肌梗死(HR=0.85)和全因死亡率(HR=0.87)也顯著降低。與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比,二甲雙胍強(qiáng)化治療組的HbA1c水平也無(wú)顯著差異,但任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)(HR=0.79)、心

10、肌梗死(HR=0.67)和全因死亡(HR=0.73)的發(fā)生危險(xiǎn)持續(xù)顯著降低,微血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)無(wú)顯著差異。,2010ADA血糖控制目標(biāo),在1型和2型糖尿病，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)未能顯示糖尿病患者采取強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。對(duì)美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實(shí)驗(yàn)中患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長(zhǎng)期大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)。因此在沒(méi)有更多循證醫(yī)學(xué)信息時(shí)，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一般而言，對(duì)成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為7%是適宜的 。 2010年10月發(fā)表于糖尿病護(hù)理雜志

11、：與糖尿病HBA1C控制在6%-8%相比， HBA1C6%或無(wú)法降至8%的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，增幅分別為20%和16%。,中國(guó)成人2 型糖尿病新版指南討論稿,新指標(biāo)：糖化血紅蛋白7% 空腹血糖7.2mmol/l 餐后血糖10mmol/l 危重患者：7.8-10mmol/l,中國(guó)成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識(shí),（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定2010 ） （一） HbA1c6%： 1.新診斷、年輕、無(wú)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血 糖及體重增加等副作用； 2.無(wú)需降糖藥干預(yù)者； 3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 （二） HbA1c 6.5%： 1.65歲無(wú)糖尿病

12、并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??； 2.計(jì)劃妊娠的糖尿病患者。,（三） HbA1c 7%： 1.65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)而合用或改用胰島素治療； 2.65 歲無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期15 年； 3.應(yīng)用胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖尿病患者。 （四） HbA1c7.5%： 1.已有心血管疾病或心血管疾病極高?；颊?。,中國(guó)成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識(shí),中國(guó)成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識(shí),（五） HbA1c8%： 1. 65 歲，預(yù)期生存期5-15年。 （六） HbA1c9%： 1.65 歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年； 2.低血糖高危人群； 3.執(zhí)行治療方案困難如智力

13、或精神或視力障礙； 4.醫(yī)療條件過(guò)差。,糖尿病血糖監(jiān)測(cè)新進(jìn)展,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS) 一個(gè)微創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過(guò)檢測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（）是由血糖記錄器、電腦、探頭、信息播放器等組件構(gòu)成，它一天可以記錄個(gè)血糖值和病人進(jìn)餐、活動(dòng)、工作、情緒、注射或口服用藥情況。醫(yī)生為患者插入探頭并設(shè)置好記錄器，病人佩戴天后就可將數(shù)據(jù)下載至計(jì)算機(jī)并生成血糖圖報(bào)告，醫(yī)生可根據(jù)血糖圖報(bào)告并結(jié)合病人的飲食、用藥情況全面評(píng)價(jià)患者病情，從而確定最佳治療方案。 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（）應(yīng)用廣泛，可用于：所有血

14、糖控制不良的患者；評(píng)價(jià)藥物治療、鍛煉或飲食控制的療效；從胰島素注射改為胰島素泵輸注；診斷糖尿病病人；容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖和酮癥的糖尿病病人。,糖尿病治療新進(jìn)展,GLP-1受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑 1986年諾克（Nauck）等的研究顯示，口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯強(qiáng)于靜脈注射葡萄糖，這被稱為“腸促胰素效應(yīng)”，即進(jìn)食引起腸促胰素分泌，腸促胰素以葡萄糖濃度依賴性方式促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素，并減少胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素從而降低血糖。作為重要的腸促胰素，由胃腸道L細(xì)胞生成的GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）和由K細(xì)胞生成的GIP（葡萄糖依賴性胰島素釋放肽）都具有葡萄糖濃度依賴性

15、刺激胰島素分泌的作用，,在健康人和2型糖尿病患者中進(jìn)行的研究均提示，GLP-1刺激胰島素分泌的作用明顯強(qiáng)于GIP。腸促胰島素所產(chǎn)生的胰島素占進(jìn)食后胰島素總量的60%以上，人體自身產(chǎn)生的GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶(DPP-)降解，其血漿半衰期不足2分鐘，對(duì)于2型糖尿病患者，其“腸促胰素效應(yīng)”受損，主要表現(xiàn)為進(jìn)餐后GLP-1濃度升高幅度較正常人明顯減少，但其促進(jìn)胰島素分泌以及降血糖的作用并無(wú)明顯受損，因此GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-抑制劑成為2型糖尿病治療的一個(gè)重要靶點(diǎn) 。,糖尿病治療新進(jìn)展,目前上市的 GLP-1受體激動(dòng)劑： 艾塞那肽（禮來(lái)百泌達(dá)50%同源性） 利拉魯肽 （諾和諾德）(

16、GLP-1類似物優(yōu)于激動(dòng)劑97%同源性） DPP-4抑制劑 ： 磷酸西格列汀 ：（默沙東捷諾維） 沙格列?。?糖尿病治療新進(jìn)展,SGLT2抑制劑:鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SGLT)是一類在小腸粘膜(SGLTl)和腎近曲小管(SGLT2和SGLTl)中發(fā)現(xiàn)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)基因家族。它們用于腎臟血糖的重吸收。SGLT2是一種低親和力的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，其在腎臟中特異性的表達(dá)并且在近曲小管的腎臟血糖重吸收中發(fā)揮非常重要的作用。選擇性地抑制SGLT2，可特異性抑制濾過(guò)葡萄糖在腎小管的重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，不依賴于胰島素直接有效地降低血糖。 dapagliflozin（一種SGLT-2抑制劑，未上市）,ADA推

17、薦的2型糖尿病治療程序,生活方式干預(yù)+二甲雙胍,HbA1c7.0%,加基礎(chǔ)胰島素,生活方式干預(yù)+ 三聯(lián)治療: TZD+二甲雙胍 +艾塞那肽,加磺脲類,加TZD,強(qiáng)化胰島素,加基礎(chǔ)胰島 素或TZD,加磺脲類或 基礎(chǔ)胰島素,DeFronzo教授提出的基于 2型糖尿病病理生理的治療模式,HbA1c6.0%,圖 ADA與DeFronzo教授推薦的2型糖尿病治療模式比較,6-7,7-8,8-9,9-10,10,生活方式的調(diào)整,初始HbA1c(%),評(píng)估 FPG和PPG,初始治療推薦 其他選擇 二甲雙胍 格列奈類 TZD 小劑量磺脲類 -糖苷酶抑制劑 餐前胰島素 DPP-4,目標(biāo)： PPG和FPG,目標(biāo)： FPG和PPG,目標(biāo)： FPG和PPG,胰島素治療,聯(lián)合治療 其他選擇 二甲雙胍 餐前胰島素 格列奈類 預(yù)混胰島素 -糖苷酶抑制劑 基礎(chǔ)胰島素類似物 TZD 磺脲類 DPP-4抑制劑+二甲雙胍 考來(lái)維侖+二甲雙胍、磺脲類或胰島素,針對(duì)FPG和PPG聯(lián)合治療 二甲雙胍 基礎(chǔ)胰島素類似物 TZD 餐前胰島素 磺脲類 預(yù)混胰島素制劑 格列奈類 中效胰島素 DPP-4抑制劑 其他認(rèn)可的組合,針對(duì)FPG和PPG聯(lián)合治療 二甲雙胍 礎(chǔ)胰島素類似物 TZD 餐前胰島素 磺脲類 預(yù)混胰島素制劑 格列奈類 中效胰島素 其他認(rèn)可的組合,基礎(chǔ)胰島素類似物或中效+餐前胰島素