病理學課件：結 核 病 (2)

1、第十六章 傳 染 ?。ǎ?Infectious Disease,傳染病是由各種致病性的病原微生物(傳染源)通過一定的傳播途徑進入易感人群所引起的一組具有傳染性的疾病,它可迅速傳播造成局部或廣泛的流行。,概 述,傳染病的特征 1.有病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、立 克次體、真菌、寄生蟲、螺旋體 2.有傳染性：需隔離 3.有流行性：局部或大面積發(fā)病 散發(fā)流行大流行暴發(fā) 有一定的地方性和季節(jié)性 4.有免疫性：不再感染，免疫力長或短,常見傳染病,1、病毒性傳染病： 乙腦、森林腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、出血熱、流感、狂犬病、麻疹、艾滋病、EHF、SARS 2、立克次體傳染病 3、細菌性傳染病： 流腦、傷寒

2、、菌痢、結核、白喉、炭疽、麻風、霍亂、鼠疫、淋病 4、螺旋體性傳染?。恒^端螺旋體、梅毒 5、真菌性傳染病 6、寄生蟲病：阿米巴、血吸蟲、黑熱病、瘧疾、 鉤蟲、絲蟲、華支睪吸蟲、肺吸蟲、囊蟲、包蟲,結 核 病 Tuberculosis,“ Every breath counts -stop TB now!” (2004, WHO) “Actions for life - towards a world free of tuberculosis” (2006,WHO),概 念: 由結核桿菌(tubercle bacillus) 引起的一種慢性肉芽腫病,見于全身器官，肺最多見。 典型病變：結核結節(jié)伴

3、干酪樣壞死。,傳染源：結核病人及帶菌者。 傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播(主要)； 經(jīng)消化道傳播(少); 經(jīng)皮膚傷口感染(少) 。 易感人群：接種卡介苗免疫力,病因和發(fā)病機制,人、牛結核桿菌 呼吸道、消化道、破損的皮膚 菌體和胞壁成分 T細胞免疫、型超敏反應,影響發(fā)病的主要因素： 菌量；毒力；機體免疫狀態(tài) 發(fā)病機理： 細胞免疫 結核桿菌菌體成分變態(tài)反應。,初次感染結核菌,致病性,巨噬細胞吞噬, 但逃避殺傷,型變態(tài)反應,組織結構破壞 及干酪樣壞死,免疫反應,肉芽腫形成,對病原菌的殺傷作用,4-6周,(菌體多肽,多糖復合物),(菌體蠟質(zhì),結核蛋白),免疫反應,結核病基本病變與機體免疫狀態(tài) 病 變 病理特征

4、 滲出為主 低 較強 多 強 增生為主 較強 較弱 少 較低 結核結節(jié) 壞死為主 低 強 多 強 干酪樣壞死,機體免疫,免疫力 變態(tài)反應,結核桿菌,菌 量 毒 力,漿液或漿液纖維素性炎,結核病的基本病理變化 1.以滲出為主的病變 早期或免疫力低，菌多、毒強，或變態(tài)反應強 病理：漿液性或漿液纖維素性炎，結核菌多 好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜等 轉(zhuǎn)歸： 完全吸收痊愈 轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾驂乃佬圆∽?2.以增生為主的病變 菌量較少，毒力較低或人體免疫反應較強； 形成結核結節(jié)（tubercle，結核性肉芽腫） 肉眼：單個結節(jié)不易看到，常3-4個結節(jié)融 合成界限清楚、粟粒大小、灰白半透 明或灰黃色，微隆起。

5、鏡下：中心：干酪樣壞死 中間：上皮樣細胞和郎漢斯巨細胞 外圍：淋巴細胞、漿細胞及少量纖 維母細胞,類上皮細胞（epithelioid cell）、Langhans巨細胞、淋巴細胞和纖維母細胞，干酪樣壞死,類上皮細胞,Langhans巨細胞：體積很大，胞漿豐富，核數(shù)多。環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端。,3.以壞死為主的病變 菌多、毒強，抵抗力低或變態(tài)反應強 病理改變：干酪樣壞死，由滲出和增生 病變轉(zhuǎn)變 大體：淡黃色、均勻細膩，質(zhì)實，似奶酪； 鏡下：紅染無結構的顆粒狀物含有大量結核 桿菌，是結核病蔓延擴散來源。,大體特征：淡黃色，均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。,鏡下特征：為紅染無結

6、構的顆粒狀物。,滲出,增生,壞死,治療、免疫力,免疫力 變態(tài)反應,免疫力 變態(tài)反應,免疫力 變態(tài)反應,變質(zhì)、滲出、增生三種病變同時存在，而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化,結核病的轉(zhuǎn)歸,1轉(zhuǎn)向愈合 （1）吸收、消散： 滲出性病變淋巴道吸收消散 X線：陰影逐漸縮小、消失，臨床稱為吸收好轉(zhuǎn)期 （2）纖維化、鈣化： a.增生性病變、小的干酪樣壞死灶纖維化完全痊愈。 b. 大的干酪樣壞死灶纖維化包裹、鈣化。 有少量細菌存活相對靜止狀態(tài)期（硬結鈣化期）X線：鈣化灶密度極高、邊界清晰陰影,周圍纖維組織包裹，干酪樣壞死鈣化。,2轉(zhuǎn)向惡化： （1）浸潤進展： 周圍出現(xiàn)滲出性病變病灶擴大繼發(fā)干酪樣壞死 X線：病灶

7、周圍出現(xiàn)絮狀陰影，邊沿模糊臨床稱為 浸潤進展期。 （2）溶解播散： 沿自然管道（支氣管、輸尿管）排出空洞 病情惡化壞死物液化淋巴道、血道全身 臨床稱為溶解播散期,肺結核 Pulmonary tuberculosis,概述 原發(fā)性肺結核病 繼發(fā)性肺結核病 血源性肺結核病,概述,70-90% 結核病患者為肺結核 傳播途徑：呼吸道 分型：原發(fā)性和繼發(fā)性肺結核 原發(fā)性肺結核：初次感染，多發(fā)于兒童 繼發(fā)性肺結核：再次感染，多發(fā)于成人,原發(fā)性肺結核病,病變特征： 肺的原發(fā)灶 淋巴管炎 肺門淋巴結結核 X 線：呈啞鈴狀陰影 臨床：常無明顯的癥狀、體 征，結核菌（+）， 少數(shù)倦怠，食欲減退， 潮熱，盜汗。,肺

8、原發(fā)綜合征,原發(fā)灶 大體：一或多個，位于肺上葉下部或下葉上部近胸膜處，圓形、1cm左右、色灰白。 鏡下：早期滲出性改變干酪樣壞死，周圍結核性肉芽腫。 轉(zhuǎn)歸： 痊愈：95%的病例病灶發(fā)生纖維化和鈣化 部分肺門淋巴結結核 惡化：病灶擴大、干酪樣壞死、空洞 或播散形成全身粟粒性結核病,原發(fā)性肺結核：圖中可見肺原發(fā)病灶和肺門淋巴結結核，但淋巴管炎不明顯,淋巴道播散：氣管交叉處，氣管旁，縱隔及鎖骨上下LN，腋下，腹股溝，腹膜后，腸系膜LN，腫大干酪樣壞死 血道播散: 全身性粟粒性結核、肺粟粒性結核、肺外器官結核 支氣管播散：較少見，病灶 支氣管 空洞 小葉性干酪性肺炎,繼發(fā)性肺結核 Secondary

9、Pulmonary Tuberculosis,特點： 1）病變多由肺尖端開始； 2）變態(tài)反應和免疫反應強，形成干酪樣 壞死和結核結節(jié)； 3）肺門淋巴結變化不明顯； 4）病程較長，新、舊病變交雜；較局限 5）支氣管播散為主； 6）感染途徑：內(nèi)源性感染或外源性感染。,類型： 局灶性肺結核 浸潤型肺結核 慢性纖維空洞型肺結核 干酪樣肺炎 結核瘤(tuberculoma） 結核性胸膜炎,1. 局灶性肺結核：早期病變 肉眼：肺尖下2-4cm，直徑0.5-1cm，界 限清楚，有纖維包裹，右肺多見 鏡下：增生為主，中央為干酪樣壞死 臨床：多無癥狀，屬非活動性結核病 轉(zhuǎn)化：免疫力強 纖維化、鈣化 痊愈； 免疫

10、力低 浸潤型肺結核。,局灶性肺結核,2浸潤型肺結核 最常見，活動性，多見于青年 肉眼：中央壞死區(qū)，病灶周圍炎包繞 鏡下：以滲出為主，中央干酪樣壞死，周圍炎性滲出 臨床：結核中毒癥狀，咳嗽、咯血等 X線：鎖骨下邊沿模糊的云絮狀陰影,浸潤性肺結核：病變較局限于肺上葉，有空洞形成，并有肺實變,浸潤型肺結核：肺泡內(nèi)漿液、單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞。,轉(zhuǎn)歸,好轉(zhuǎn)：滲出吸收 增生、壞死纖維化和鈣化痊愈 惡化：干酪樣壞死灶擴大急性空洞愈合 壞死物沿支氣管播散干酪樣肺炎 急性空洞經(jīng)久不愈慢性纖維空洞型肺結核,3慢性纖維空洞型肺結核,晚期病變，多由急性空洞轉(zhuǎn)變而來 特點：厚壁空洞； 支氣管播散； 肺組織破壞

11、嚴重。 病變空洞與支氣管相通，又稱開放性肺結核重要傳染源。,大體: 病灶自上而下由舊新 形狀不規(guī)則，大小不一的厚壁空洞。,厚壁空洞：一個或多個，大小不一，不規(guī)則，多位于肺上葉，壁厚1cm、周圍肺組織纖維化,慢性纖維空洞型肺結核,厚壁空洞鏡下結構：,分三層 內(nèi)：干酪樣壞死， 含大量結核桿菌 中：結核性肉芽腫 外：纖維組織,1,2,3,轉(zhuǎn)歸,好轉(zhuǎn)：較小空洞瘢痕 較大空洞開放性愈合 惡化：侵蝕較大血管大咯血 侵蝕胸膜氣胸或膿氣胸 廣泛纖維化肺源性心臟病 咽痰液腸結核,4.干酪樣肺炎,大體：肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣。 鏡下：肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的

12、干酪樣壞死。 病情危重，可迅速死亡。,肉眼：肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣。,鏡下：大片干酪樣壞死，肺泡腔內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，有巨噬細胞等。,5. 結核球,又稱結核瘤（ Tuberculoma ），是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約25cm，常位于肺上葉。,臨床：X線有時需與肺癌 鑒別,抗癆藥不易作用, 多手術切除 轉(zhuǎn)歸：多年無進展，或愈 合;少見壞死灶擴大 播散。,6. 結核性胸膜炎,濕性結核性胸膜炎：滲出性病變漿液纖維素性炎胸水或血性胸水。多由原發(fā)灶或肺門LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多見青少年。 干性結核性胸膜炎：病變以增生為主。胸膜下TB病灶直接蔓延所致

13、局部胸膜纖維化、增厚、粘連。,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結核比較,原發(fā)性肺結核病 繼發(fā)性肺結核病 結核桿菌感染 初次 再次 發(fā)病人群 兒童 成人 對TB的反應 先無，病程中發(fā)生 有 病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并 存，較局限 起始病灶 上葉下部，下葉上部 肺尖部 近胸膜處 主要播散途徑 淋巴道或血道 支氣管 病程 短、大多自愈 長、波動，須治療,1.全身粟粒性結核病 來源：1）肺結核病灶肺靜脈左心大動 脈全身； 2）一次或反復多次，大量侵入急 性； 少量、多次、長時間侵入慢性；,血源性結核病,臨床：兇險，嚴重中毒癥狀 高熱、衰竭、煩躁不安等 肉眼：各臟器密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃色、圓形、

14、界限清楚的小的結節(jié) 鏡下：主要為增生性病變，也可為滲出、壞死為主的病變,脾粟粒性結核：切面大量灰白色結節(jié),2.肺粟粒性結核病,來源：1）肺門或縱隔淋巴結壞死附近大 靜脈右心和肺動脈雙肺； 2）全身粟粒性結核病一部分； 病理：與全身粟粒性結核病相似； 分為：急性和慢性,肺切面密布灰白或灰黃色粟粒大小的結節(jié),粟粒樣結節(jié)顯露于肺膜表面,粟粒性肺結核：增生為主,可有壞死。,肺外結核病,腸結核病 結核性腹膜炎 結核性腦膜炎 泌尿生殖系統(tǒng)結核病 骨與關節(jié)結核病 淋巴結結核病,原發(fā)性：少見，常于小兒，飲用不潔牛奶感 染，腸原發(fā)綜合征。 繼發(fā)性：多見，常繼發(fā)于空洞型肺結核， 痰液引起。 部位：85%發(fā)生于回盲

15、部,沿腸壁環(huán)形淋巴管擴散。,腸結核病,1、潰瘍型 ：多見 結核桿菌腸壁淋巴組織結核結節(jié)壞死 潰瘍 病理：帶狀，與腸軸垂直，邊緣不齊，底部壞死，其下為肉芽組織。漿膜面見纖維素滲出和灰白結核結節(jié)。 轉(zhuǎn)化：愈合疤痕形成和收縮腸腔狹窄 臨床：腹痛、腹瀉、營養(yǎng)障礙和中毒癥狀。,腸結核：腸壁內(nèi)有結核結節(jié),結核性腸潰瘍,2增生型 ：較少見 特征：腸壁大量結核性肉芽腫纖維組織 肉眼：腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄。粘膜可有淺在潰瘍或息肉 鏡下：結核性肉芽腫、纖維組織 臨床：慢性不完全性腸梗阻，右下腹包塊,腸增生型結核 腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄。,關于原發(fā)性肺結核的論述中，下列哪一項是錯誤的() A多見于兒童 B易引起淋巴道、血道播散 C常伴肺門淋巴結結核 D原發(fā)灶通常只有一個 E肺內(nèi)病變沿支氣管播散易見,結核性肉芽腫區(qū)別于其它肉芽腫的特點在于：（ ） A郎罕氏巨細胞 B干酪樣壞死 C類上皮細胞 D纖維母細胞 E淋巴細胞,浸潤型肺結核的病變特點是（ ） A肺尖部多個病灶以增生為主 B有肺上下葉浸潤性病變 C鎖骨下干酪樣壞死性病變周圍滲出性炎 D肺尖部發(fā)生干酪樣壞死及鈣化 E結核桿菌經(jīng)支氣管播散，病變累及整個肺葉,局灶性肺結核以何種病變?yōu)橹鳎?） A