Lisfranc損傷

1、Lisfranc損傷,跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位 李越 2011.1,重要性,跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位是足部的嚴(yán)重?fù)p傷，其發(fā)生率僅次于跟骨骨折 早期處理的治療效果較好，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，在急診部門漏診在2040之間，這些早期治療不當(dāng)或未及時(shí)確診者遠(yuǎn)期會遺留嚴(yán)重的負(fù)重或行走時(shí)的疼痛，而且處理起來很困難,目標(biāo),1熟悉結(jié)構(gòu) 2了解損傷機(jī)制 3能夠明確診斷 4掌握手術(shù)適應(yīng)癥，明確手術(shù)要點(diǎn),主要內(nèi)容,一、 Lisfranc關(guān)節(jié)？ 二、損傷機(jī)制 三、分型 四、診斷 五、治療,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1,三柱理論： 1.內(nèi)側(cè)柱：第一跖骨+內(nèi)側(cè)楔骨 2.中柱：第2、3跖骨+中外楔骨 3.外側(cè)柱：第4、5跖骨+ 骰骨 兩柱理論 1內(nèi) 側(cè)

2、柱：123跖骨+三個(gè)楔骨穩(wěn)定性 2外側(cè)柱：45跖骨+骰骨活動性,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2,軟組織穩(wěn)定性： 1、跖骨頸部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨間橫韌帶連接 2、側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊 3、腓骨長肌腱、脛前肌腱和脛后肌腱-動力穩(wěn)定,4.Lisfranc韌帶:第二跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨間跖側(cè)的強(qiáng)壯韌帶,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)3,骨骼穩(wěn)定性: 1.第二跖骨基底深入到三個(gè)楔骨形成的馬蹄形凹槽中 2.跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形結(jié)構(gòu),Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵,Lisfranc韌帶 第二跖骨基底部,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)4,相關(guān)結(jié)構(gòu): 1. 足背動脈 走行于第一、第二跖骨之間 2. 腓深神經(jīng): 與動脈伴行,損傷機(jī)制,損傷機(jī)制

3、 直接外力,直接外力： 重物墜落砸傷及車輪碾扎,損傷機(jī)制 間接外力,1、前足外展損傷2、足跖屈損傷,前足外展損傷：,足跖屈損傷：,分型,跖跗關(guān)節(jié)脫位類型（教科書） 同向性脫位（15跖骨向外側(cè)脫位） 單純性脫位（單獨(dú)的某12個(gè)跖骨脫位，多見于1、2跖骨間） 分離性脫位（第1跖骨和其他4個(gè)跖骨向相反方向脫位）,跖跗關(guān)節(jié)脫位常見類型： 同向性脫位（15跖骨向外側(cè)脫位） 單純性脫位（單獨(dú)的某12個(gè)跖骨脫位，多見于1、2跖骨間） 分離性脫位（第1跖骨和其他4個(gè)跖骨向相反方向脫位）,Myerson分型(1986),A型同向型脫位：即5個(gè)跖骨向一個(gè)方向脫位,Myerson分型(1986),B型：單純型脫位B

4、1單純第一跖骨脫位B2外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位，常向背外側(cè)脫位,Myerson分型(1986),C型：分離型脫位 C1：波及部分跖骨 C2：波及全部跖骨,目前的分類系統(tǒng)對決定治療方案及判斷預(yù)后意義不大。,診斷,診斷要點(diǎn) 1.明確的外傷史 2.傷后足部可有明顯腫脹，疼痛劇烈，脫位部位壓痛、異常活動 3.足部正側(cè)位、斜位X線片可明確骨折或脫位的類型及程度,影像學(xué)診斷,正位 30斜位 側(cè)位,第二 四跖骨的位置,正常X片,影像學(xué)評價(jià)1,正位片: 第2跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連成一條直線,影像學(xué)評價(jià)2,斜位片: 第四跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連成一條直線,影像學(xué)評價(jià)3,側(cè)位片: 跖骨不超過相應(yīng)楔骨背側(cè),治療,目標(biāo)：獲得或

5、維持解剖復(fù)位 非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療適癥: 正常的負(fù)重和應(yīng)力X片無移位,4 6 周不負(fù)重 定期檢查排除腫脹和移位 治療 2-3個(gè)月 內(nèi)服中藥參照中醫(yī)三期辨證用藥的原則 早期內(nèi)服活血祛瘀、行氣消腫的中藥， 中后期采用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，內(nèi)服虎潛丸等 解除外固定后，積極做大小腿肌肉鍛煉同時(shí)，用祛風(fēng)通絡(luò)散煎水熏洗,手術(shù)治療,手術(shù)指征：平片 應(yīng)力位或負(fù)重位片顯示較正常位置移位大于2mmLisfranc關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 足橫弓就像一個(gè)拱橋，其中任何一塊移開后，拱橋都會塌陷，不能解剖復(fù)位的跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛的原理與此類似 閉合手法即難做到解剖復(fù)位，即使復(fù)位滿意，石膏難以長時(shí)

6、間維持位置 跖跗關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位時(shí)韌帶穩(wěn)定性的重建需要穩(wěn)定的骨性環(huán)境,手術(shù)時(shí)機(jī):,急性脫位46小時(shí)內(nèi)復(fù)位 腫脹不明顯立刻手術(shù) 明顯腫脹應(yīng)待腫脹消退后 開放性骨折 開放性血管損傷 骨筋膜室綜合癥應(yīng)行急癥手術(shù),手術(shù)入路,背側(cè)雙切口: 1第一切口：第1、2跖骨基底間縱行切口，識別和保護(hù) 神經(jīng)血管束 . 輔助切口： 背側(cè)第4、5跖骨基底 另做一縱行切口 2 或切口位于第一 第四跖骨及其跖跗關(guān)節(jié)的正上方,內(nèi)固定選擇,克氏針 3.5mm皮質(zhì)骨螺釘 4.0mm松質(zhì)骨螺釘 空心釘,內(nèi)側(cè)柱可用螺釘固定 外側(cè)柱因活動性較大，用克氏針固定,手術(shù)關(guān)鍵：,1，第二跖骨基底部復(fù)位及固定 2，Lisfranc韌帶功能替代,手術(shù)的一般步驟,操作要點(diǎn)：做切跡以容納螺帽,術(shù)后管理,石膏固定812周 如果固定穩(wěn)定，術(shù)后兩周可開始功能鍛煉，46周部分負(fù)重，六周后完全負(fù)重 術(shù)后68周可拔去克氏針，術(shù)后34月可取出螺釘,內(nèi)