住院患者血糖管理概述

1、住院患者血糖管理概述,目錄,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定 住院高血糖患者的治療及管理模式,成人住院患者高血糖分類(lèi),已知DM 入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療,院內(nèi)高血糖：血糖7.8 mmol/L 必要時(shí)檢測(cè)HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病,新診斷DM HbA1c 6.5%,應(yīng)激性高血糖 HbA1c 一般不高,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受,如何確定住院高血糖患者,開(kāi)始床旁血糖監(jiān)測(cè)24-48小時(shí) 檢測(cè)HbA1c,根據(jù)臨床狀況開(kāi)始床旁血糖監(jiān)測(cè),無(wú)糖尿病史 血糖7.8mmol/L,無(wú)糖尿病史

2、血糖7.8mmol/L,入院 評(píng)估所有患者是否有糖尿病史 實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè),有糖尿病史,血糖監(jiān)測(cè),血糖7.8mmol/L 或HbA1c6.5%,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638,住院患者血糖情況高血糖普遍,Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.,美國(guó)575家醫(yī)院，2009年1月-2009年12月 大約共檢測(cè)血糖4千9百萬(wàn)次（ICU 1千2百萬(wàn)次，非ICU 3千7百萬(wàn)次）,患者日（%）,ICU,血糖水平（mg/dL）,患者日（%）,非ICU,血

3、糖水平（mg/dL）,中國(guó)住院高血糖患者比例高,1, 張妲, 關(guān)小宏等, 內(nèi)科急危重癥雜志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010,26:448-451 3, 廣東省糖尿病防治研究中心等, 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 86:815-8,住院的高血糖患者分布在多個(gè)科室,高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率,平均血糖 mg/dl（mmol/L）,內(nèi)外科ICU患者 n=259040,與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p0.0001,死亡率（%）,Falciglia M, et al. Crit Care Med

4、2009;37(12):30013009,VS 正常血糖 * P0.01,無(wú)論是否為重癥患者，高血糖均增加死亡率,內(nèi)外科住院患者 n=1886，13%ICU患者,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,0,10,20,0,10,20,0,10,20,無(wú)論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果,不同出院安排的患者比例,VS 正常血糖 * P0.001 * P0.05,*,進(jìn)入ICU的患者比例,內(nèi)外科住院患者 n=1886，13%ICU患者,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol

5、 Metab 2002;87:978982,糖尿病增加不良結(jié)局、住院時(shí)間及費(fèi)用,Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.,美國(guó)：住院費(fèi)用占糖尿病患者總治療費(fèi)用一半,2007年，糖尿病總費(fèi)用為1740億美元，直接醫(yī)療費(fèi)用為1160億，其中最大的部分來(lái)自住院費(fèi)用（約占50%）,2009年糖尿病成為住院的第二大原因，糖尿病作為第一診斷的患者占住院患者的12% N=688,000 例住院患者 平均住院時(shí)間：5.0天,340萬(wàn)住院日,ADA. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615. CDCD. Nation

6、al diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011. /diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,中國(guó)：糖尿病住院患者的住院時(shí)間及費(fèi)用顯著增加,付勇, 趙維綱.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志. 2010,18:72-76.,* 兩組相比P0.001,回顧分析1995至2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者， 圖中所列是2005-2009年的數(shù)據(jù)，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,目錄,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定 住

7、院高血糖患者的治療及管理模式,如何設(shè)定血糖控制目標(biāo),重癥患者,非重癥患者,住院 高血糖患者,？,外科危重患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著減少并發(fā)癥1,內(nèi)科危重癥患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著改善預(yù)后2,1.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 2. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.,N = 1200，內(nèi)科ICU高血糖患者,強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例 (%),強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例 (%),重癥患者高血糖，胰島素強(qiáng)化治療的獲益,NICE-SUGAR研究

8、，不同的結(jié)果：強(qiáng)化組90天死亡率、低血糖增加,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加,支持強(qiáng)化治療,支持常規(guī)治療,RR及95% CI,非重癥住院高血糖患者： 強(qiáng)化治療減少感染風(fēng)險(xiǎn)，增加低血糖,Murad MH, et al. J Clinical Endocrinol Metab, 2012, 97:4958,住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理,住院患者血糖控制目標(biāo)分層,嚴(yán)格 控制,一般 控制,寬松 控制,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代

9、謝雜志, 已接受,*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有無(wú)感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者 *心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn) (10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%)者，包括大部分50 歲的男性或60 歲的女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿),不同住院患者的血糖控制目標(biāo),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受,目錄,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定 住院高血糖患者的治療及管理模式,未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng) 每4-6小時(shí)皮下注射

10、短效/速效胰島素,進(jìn)食差 基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效/速效胰島素,正常進(jìn)食 基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素/胰島素泵,非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理推薦使用胰島素,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受,兩種胰島素治療方案各有特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5 母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版,應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案,非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者胰島素制劑的選擇,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分

11、會(huì). 中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受,門(mén)冬胰島素和人胰島素治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較,186例內(nèi)科危重癥患者，已不需要24h連續(xù)靜脈輸注治療，無(wú)明顯皮下水腫及循環(huán)不良， 胰島素強(qiáng)化治療7天，血糖控制目標(biāo)：4.4-8.3mmol/L,黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,門(mén)冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：血糖控制更好，波動(dòng)更小,黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，與人胰島素相比,治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）,*,治療后日內(nèi)血糖波動(dòng)（mmol/L）,日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差,日內(nèi)血糖極差,*,*,門(mén)冬胰島素聯(lián)

12、合基礎(chǔ)胰島素：低血糖更少,治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）,*P0.05，與人胰島素相比,*,*,黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,門(mén)冬胰島素用于胰島素泵：血糖控制更好，波動(dòng)更小,黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，與人胰島素相比,治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）,*,治療后日內(nèi)血糖波動(dòng)（mmol/L）,日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差,日內(nèi)血糖極差,*,*,門(mén)冬胰島素用于胰島素泵：低血糖更少，劑量更少,治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）,日均胰島素用量（U/d）,*P0.05，與人胰島素相比,*,*,*,黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009

13、;1: 341-5.,低血糖,嚴(yán)重低血糖,國(guó)內(nèi)住院患者血糖管理成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?糖尿病會(huì)診團(tuán)隊(duì)模式,糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵管理圍手術(shù)期患者華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,手術(shù)患者血糖高,內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診制定治療計(jì)劃,內(nèi)分泌科護(hù)士提供定期訪視 每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作狀況、記錄血糖情況，根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議調(diào)整胰島素劑量,若患者需要胰島素泵治療,對(duì)照組 胰島素泵,糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵：有效控制圍手術(shù)期高血糖,外科手術(shù)高血糖患者 CSII n=10

14、8 對(duì)照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常規(guī)胰島素治療,* P0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵：縮短術(shù)后拆線時(shí)間及住院時(shí)間,拆線時(shí)間（天）,術(shù)后住院時(shí)間（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手術(shù)高血糖患者 CSII n=108 對(duì)照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常規(guī)胰島素治療,常規(guī)醫(yī)療會(huì)診： 患者所在科室提出高血糖會(huì)診申請(qǐng) 內(nèi)分泌科醫(yī)生制定或

15、調(diào)整胰島素泵治療方案,糖尿病教育護(hù)士巡視 安裝、維護(hù)胰島素泵，每日巡視患者(1次) 發(fā)現(xiàn)胰島素泵運(yùn)行、注射皮膚、血糖波動(dòng)等方面問(wèn)題及時(shí)溝通相關(guān)人員進(jìn)行處理,患者所在科室醫(yī)護(hù)人員 三餐前大劑量注射及異常血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋,內(nèi)分泌科醫(yī)生：每日上午對(duì)其他科室使用胰島素泵患者進(jìn)行查房，制定及調(diào)整方案 非內(nèi)分泌科醫(yī)生：觀察血糖及特殊病情溝通,糖尿病教育護(hù)士：安裝及維護(hù)胰島素泵、健康教育、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士 責(zé)任護(hù)士：血糖監(jiān)測(cè)、餐前大劑量注射、皮膚觀察、管路護(hù)理等,其他學(xué)科參與協(xié)作 營(yíng)養(yǎng)師制定糖尿病營(yíng)養(yǎng)餐和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制 麻醉師在術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖,對(duì)照組：常規(guī)醫(yī)療會(huì)診,觀察組：建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),徐晶晶等. 護(hù)理學(xué)雜志. 2015;30(13):22-5,非內(nèi)分泌科胰島素泵管理的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：減少胰島素泵意外事件，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，低血糖更少,對(duì)照組，n=90 觀察組，n=141,血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(天),徐晶晶等. 護(hù)理學(xué)雜志. 2015;30(13):22-5,非內(nèi)分泌科住院糖尿病/高血糖患者的出院隨訪,建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生的評(píng)