妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理(已)

1、肝功能衰竭的定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,肝功能衰竭的病因,肝炎病毒： 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV) 其他病毒： 巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒 (EBV)、腸道病毒等,肝功能衰竭的病因,藥物及肝毒性物質(zhì) 異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、抗代謝藥、化療藥物等 細(xì)菌及寄生蟲(chóng)等病原體感染 嚴(yán)重或持續(xù)感染(如敗血癥血、吸蟲(chóng)病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性疾病,肝功能衰竭的少見(jiàn)病因,代謝異常 肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障

2、礙等 缺血缺氧： 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 先天性膽道閉鎖 其他：創(chuàng)傷、輻射等,肝衰的診斷,急性肝衰竭: (1)急性起病, 極度乏力,并有明顯厭食，腹脹，惡心，嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀; （2）短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素171umol/L,或每日上升17.1umol/L） (3)出血傾向明顯,PTA 40%,且排除其他原因; (4)肝臟進(jìn)行性縮小,肝衰的 分期,1.早期 極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán) 重消化道癥狀; 黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素 171umol/L 或每日上升 17.1 umol/L); 有出血傾向,30%PTA 40%; 未出現(xiàn)肝性腦

3、病或明顯腹水,肝衰分期,2.中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)以下兩條之一者: (1)出現(xiàn)II度以下肝性腦病和/或明顯腹水; (2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑),且20% PTA 30%,肝衰分期,3.晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步加重,出 現(xiàn)以下三條之一者: (1)有難治性并發(fā)癥,例如肝腎綜合征、上消化道 大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等; (2)出現(xiàn)III度以上肝性腦病; (3)有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等),PTA 20,妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理,重型肝炎是指病情嚴(yán)重，臨床癥狀復(fù)雜，嚴(yán)重危害們健康的肝臟疾病。 妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)重、儲(chǔ)備能力差，妊娠 合

4、并重型肝炎發(fā)病急，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電質(zhì)紊亂、急性肺損傷等并發(fā)癥，病死率高達(dá)80，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。,妊娠合并重癥肝炎,分娩是導(dǎo)致妊娠合并重型肝炎患者病情急劇變化的重要因素，分娩后往往出現(xiàn)病情短期內(nèi)加重，恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理可以改善患者的預(yù)后,早期識(shí)別與及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),產(chǎn)檢中常規(guī)查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常的孕婦，對(duì)肝功異常者，即使肝炎標(biāo)志物陰性也應(yīng)及時(shí)收入院治療 妊娠合并重癥患者的早期表現(xiàn)：乏力納差、尿黃、身目黃染、惡心嘔吐、腹脹等 強(qiáng)調(diào)：有重癥肝炎傾向的孕婦，必需在產(chǎn)前及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院治療,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),消化道癥狀

5、加重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。 黃疸迅速加深，血清總膽紅素171umol/L，出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。 凝血功能障礙，全身出血傾向。 迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷 肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭,妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）,多發(fā)于妊娠晚期，為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能障礙。 早期僅有惡心、乏力、不適，12周后迅速出現(xiàn)少尿、DIC、肝性腦病、昏迷和休克 B超：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。MRI見(jiàn)肝大片密度減低區(qū)。確診應(yīng)行肝穿活檢。,妊娠期急性脂肪肝,產(chǎn)科處理：AFLP一旦確診或高度懷疑時(shí)，無(wú)論病

6、情輕重，病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。理由如下： 1.本病可迅速惡化，危及母胎生命 2.AFLP至今尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。 3.本病發(fā)生于近足月，終止妊娠對(duì)胎兒影響不大。 4.多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。,分娩時(shí)機(jī),早孕患者應(yīng)積極治療，病情穩(wěn)定后人流 中晚孕期患者由于分娩創(chuàng)傷與出血會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，產(chǎn)后病情多急劇惡化，應(yīng)先給予綜合治療，穩(wěn)定病情。 終止妊娠的時(shí)機(jī)（1）經(jīng)治療與檢測(cè)，凝血功能、白蛋白、總膽紅素、生命體征等指標(biāo)平穩(wěn)2448小時(shí)后。（2）臨產(chǎn)。（3）經(jīng)積極治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或胎兒窘迫，而胎兒已可宮外存活。,分娩方式

7、,妊娠合并重癥肝炎患者，多有凝血功能障礙與低蛋白血癥，子宮收縮力差，胎盤(pán)創(chuàng)面不容易止血，產(chǎn)后出血的發(fā)生率極高，產(chǎn)后出血又致肝臟缺血、缺氧，加重病情。 剖宮產(chǎn)能較快結(jié)束分娩，同時(shí)行子宮切除又可預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。 多傾向剖宮產(chǎn)，陰道分娩僅適用于經(jīng)產(chǎn)婦已臨產(chǎn)，宮頸條件好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。,術(shù)前準(zhǔn)備,支持療法、對(duì)癥處理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、總膽紅素、生命體征維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平 盡量不用苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前可灌腸（NS100ml杜泌克30ml氟哌酸1g） 以排除腸道內(nèi)容物，減輕中毒性鼓腸及預(yù)防肝性腦病 中心靜脈插管、保暖,防治出血,1.補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀

8、（主要含纖維蛋白原）、凝血酶原復(fù)合物、血小板等 2.止血藥物，維生素K1（1020mg/d)能促進(jìn)凝血因子II、VII、IX、X等合成；血凝酶（14KU/d） 防治DIC，用小劑量肝素鈉治療，首次劑量37507500U。,麻醉方式的選擇,宜選全麻，方便麻醉調(diào)控，保證呼吸及心肺功能。鋪巾后才插管麻醉，盡量縮短麻醉時(shí)間，減少對(duì)肝臟有害的麻醉藥用量。 妊娠合并重癥肝炎患者的肝功損害嚴(yán)重，多合并凝血功能障礙，錐管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致錐管內(nèi)血腫。,腹部切口的選擇,應(yīng)采用腹部縱切口。選臍恥之間正中直切口，便于手術(shù)視野的暴露，便于子宮切除，便于腹腔沖洗，有利于術(shù)中探查肝臟,子宮切除,子宮下段剖宮產(chǎn)后，果斷行子宮切

9、除。宜行子宮次全切除術(shù)。 選擇下段切口時(shí)稍偏高一些，娩出胎兒后卵圓鉗鉗夾子宮切口，無(wú)需縫合，紗墊填塞宮腔，減少出血。切口下方12cm處切除子宮，不需要下推膀胱。連續(xù)扣鎖縫合法縫合宮頸殘端。,探查肝臟,縫合完宮頸后，洗手探查肝臟大小。根據(jù)患者肝臟的大小及質(zhì)地對(duì)預(yù)后作出初步評(píng)價(jià)。如肝臟無(wú)明顯縮小，質(zhì)地柔軟、表面光滑，無(wú)明顯結(jié)節(jié)感，則搶救成功率高；如肝臟明顯縮小者，預(yù)后差，死亡率高。,沖洗腹腔,關(guān)閉腹膜后，用無(wú)醇型安爾碘液浸泡腹腔數(shù)分鐘，后以大量溫生理鹽水（5000ml)沖洗，以達(dá)到殺滅腹腔內(nèi)細(xì)菌，減少腹腔內(nèi)毒素，減輕術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后感染，改善患者病情的目的。,放置腹腔引流,沖洗后腹腔內(nèi)放置硅膠雙套管行腹腔引流，將引流管放置于直腸陷凹，以利于腹腔液的引流，減輕腹壓，并利于膽紅素排泄。 術(shù)后可根據(jù)引流液的性狀，顏色的深淺和量的多少，來(lái)判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血，并可行腹腔內(nèi)沖洗。若術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)血性液體，需補(bǔ)充新鮮血和大量的凝血因子