口腔頜面外科：第十六章 口腔頜面微創(chuàng)外科

1、,口腔頜面微創(chuàng)外科, 微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery MIS）定,義：,指對機(jī)體產(chǎn)生較傳統(tǒng)外科更小創(chuàng)傷的，能達(dá)到甚至 超過傳統(tǒng)外科效果的一切診療手段。包括內(nèi)鏡外科、介 入放射外科、定向引導(dǎo)外科、導(dǎo)航外科、遠(yuǎn)程外科、顯 微外科、基因治療及納米外科等。,第一節(jié). 概述, 微創(chuàng)外科的特點(diǎn)：,高精確性 微創(chuàng)性 高效性,影像及數(shù)字技術(shù)指導(dǎo) 局部、全身、心理三方面 不但可以替代開放手術(shù)，還能完成開放手 術(shù)無法完成的手術(shù), 顳下頜關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)鏡診斷：,盤移位：是關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的主要病變形式,覆蓋（roof）：指髁突靜止時，關(guān)節(jié)盤相對于髁突的覆 蓋面，是判斷關(guān)節(jié)盤靜態(tài)位置的主要圖

2、像，其面積由 0-100%表示。正常覆蓋率為100%，覆蓋率下降提示關(guān) 節(jié)盤移位。,第二節(jié). 顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科,骨關(guān)節(jié)病：顳下頜關(guān)節(jié)鏡能檢出影像學(xué)漏診的骨關(guān)節(jié) 病。,關(guān)節(jié)鏡下OA表現(xiàn)：,1.滑膜出血、增生、糜爛。,2.關(guān)節(jié)軟骨面透明度改變、水腫、增生、糜爛、骨穿,孔、骨暴露。 3.伴發(fā)粘連。,4.多見于慢性ID。,粘連：兩相對關(guān)節(jié)面間增生或變性纖維組織相連接， 多繼發(fā)于ID、OA或損傷性、化膿性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,滑膜炎：是ID疼痛及一些頑固性疼痛的原因，多繼發(fā) 于ID、OA或損傷性、化膿性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。表現(xiàn) 為滑膜多血管分布、增生及退變，根據(jù)程度不同分為 急性期、亞急性期和慢性期。,增生：

3、組織肥厚向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出是為增生，是判斷滑 膜性質(zhì)的指標(biāo)之一。表現(xiàn)形式多樣，嚴(yán)重的表現(xiàn)為假 關(guān)節(jié)盤形成或稱關(guān)節(jié)盤后區(qū)改建。,穿孔：多繼發(fā)于關(guān)節(jié)盤移位，是評判組織增生能力及 病變程度的指標(biāo)，多見于盤后附著近關(guān)節(jié)盤后帶交界 處的中外1/3穿孔，少為盤中央穿孔。,運(yùn)動過度：包括脫位和半脫位，伴有關(guān)節(jié)囊脫位和擴(kuò) 張，可伴滑膜炎，少伴有OA。, 顳下頜關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：,適應(yīng)證:,.結(jié)構(gòu)紊亂（伴張口受限或疼痛彈響的關(guān)節(jié)內(nèi)紊,亂）；,.骨關(guān)節(jié)??；,.關(guān)節(jié)過度運(yùn)動（關(guān)節(jié)脫位或疼痛性的半脫位）； . 纖維強(qiáng)直（囊內(nèi)纖維粘連）； .頑固性疼痛；,.化膿性關(guān)節(jié)炎；外傷性囊內(nèi)粘連以及滑膜軟骨肉瘤,病等。,診斷性唾

4、液腺導(dǎo)管鏡檢： 指利用唾液腺導(dǎo)管鏡檢查唾液腺導(dǎo)管系統(tǒng)，明 確導(dǎo)管內(nèi)病變，判明導(dǎo)管內(nèi)不同阻塞原因，為后續(xù) 同期內(nèi)鏡手術(shù)治療提供理論依據(jù)的一種診斷性內(nèi)鏡 技術(shù)。,第三節(jié). 唾液腺內(nèi)鏡外科 一. 唾液腺導(dǎo)管鏡的臨床應(yīng)用, 唾液腺炎導(dǎo)管鏡檢表現(xiàn)：, 結(jié)石：陽性結(jié)石及陰性結(jié)石, 非結(jié)石：管壁增生，黏液栓子，扭曲, 治療性唾液腺鏡外科,適應(yīng)證：,涎石：腮腺導(dǎo)管彎曲后的結(jié)石，下頜下腺Wharton管,后段位置的結(jié)石，多發(fā)性結(jié)石，復(fù)發(fā)性結(jié)石。,非結(jié)石阻塞：臨床不明原因的下頜下腺或腮腺腫脹，,造影顯示有狹窄的病例。,禁忌證：,絕對禁忌證：急性涎腺炎,相對禁忌證：涎腺導(dǎo)管腔太狹小，腺體內(nèi)結(jié)石， 結(jié)石直徑大于10m

5、m，難以擊碎。,涎腺外科的術(shù)式：,灌洗術(shù)：可用抗生素加碘油 涎石清除術(shù),導(dǎo)管內(nèi)震波碎石術(shù),球囊擴(kuò)張加內(nèi)支架植入術(shù)：適用于導(dǎo)管狹窄或扭曲 導(dǎo)管內(nèi)清理術(shù),并發(fā)癥：術(shù)后腫脹不適，出血或?qū)Ч鼙诖┛?失敗原因：導(dǎo)管明顯狹窄，結(jié)石嵌入導(dǎo)管壁。,二. 內(nèi)鏡輔助的唾液腺腺體手術(shù)：,內(nèi)鏡輔助腮腺良性腫瘤切除術(shù)：采用小切口或隱蔽切 口，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用高頻超聲刀分離面神經(jīng)后切除腫 瘤。適應(yīng)證窄，僅適用于腮腺小型良性腫瘤。,內(nèi)鏡輔助下頜下腺摘除術(shù)：口內(nèi)切口，內(nèi)鏡輔助，適 用于下頜下腺良性腫瘤、下頜下腺炎、腺體結(jié)石。要 犧牲正常舌下腺。, 三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)外科：分影像學(xué)導(dǎo)向和內(nèi)鏡輔助, 影像學(xué)導(dǎo)向定位射頻溫控?zé)崮?C臂機(jī)

6、透視導(dǎo)向定位：可導(dǎo)向又可定位，局限在于骨組 織重疊及二維觀察。,平片定位：頭顱定位X線，只能定位無導(dǎo)向作用。,CT定位：客觀顯示進(jìn)針部位及深度，但無導(dǎo)向作用,導(dǎo)航技術(shù)：理論上最佳，但技術(shù)有待改進(jìn)。,第四節(jié). 頜面部神經(jīng)疾病微創(chuàng)外科, 內(nèi)鏡輔助眶下管減壓：,適應(yīng)證：由于眶下管絕對狹窄或三叉神經(jīng)伴行血管擴(kuò) 張硬化導(dǎo)致眶下管相對狹窄，而引起的三叉神經(jīng)第二 支痛。,上頜竇前壁入路，內(nèi)鏡輔助眶下管后段去骨，以提高 手術(shù)徹底性，減少損傷。, 內(nèi)鏡手術(shù)：下頜骨、眶周、顴骨顴弓骨折復(fù)位固定，不適,于陳舊性骨折，竇腔異物取出。, X線或B超引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)：X線引導(dǎo)顴骨顴弓復(fù)位，X線或,B超引導(dǎo)深部異物取出。, 導(dǎo)

7、航技術(shù)：面中1/3復(fù)雜骨折精確復(fù)位固定。,第五節(jié). 頜面創(chuàng)傷微創(chuàng)外科, 頜骨骨折內(nèi)鏡手術(shù),下頜髁突下骨折和下頜支骨折的內(nèi)鏡手術(shù)： 避免面神經(jīng)損傷風(fēng)險和較大瘢痕的不足，分口,內(nèi)入路和口外入路。均需配合穿頰技術(shù)。與口外技術(shù) 相比，口內(nèi)入路避免了面部瘢痕，但骨折線后緣復(fù)位 準(zhǔn)確性判斷受限。,面中1/3骨折：,對眶壁骨折避免了傳統(tǒng)方法暴露困難、損傷大的 缺點(diǎn)，配合口內(nèi)切口或瞼結(jié)膜內(nèi)側(cè)切口可行眶壁探查 復(fù)位、碎骨清理、眶內(nèi)容物復(fù)位及植骨眶壁修補(bǔ)。,與冠狀切口相比，避免了頭皮瘢痕、出血多、感 染機(jī)會大及頭皮麻木缺點(diǎn)，術(shù)后組織反應(yīng)小，利于術(shù) 中即刻判定復(fù)位情況，但無法行大塊骨移植，同樣有 損傷神經(jīng)和復(fù)位不到

8、位的風(fēng)險。, 微創(chuàng)異物取出術(shù)：在X線或B超引導(dǎo)下或內(nèi)鏡輔,助下，快速取出深部和竇腔異物。,X線透視：適用于金屬異物，優(yōu)點(diǎn)是實時、創(chuàng)傷小， 但存在輻射和重要神經(jīng)血管無法鑒別的缺點(diǎn)。,B超：適用于金屬和非金屬異物，無射線損害，能查 明異物和大血管的關(guān)系。,內(nèi)鏡：主要用于竇腔內(nèi)異物、牙或牙根。優(yōu)點(diǎn)是保 存了牙槽突，利于義齒修復(fù)。,X線結(jié)合內(nèi)鏡：深部重要血管神經(jīng)旁金屬異物。, 導(dǎo)航骨折復(fù)位固定：,術(shù)前利用鏡像技術(shù)預(yù)制快速頭模，在頭模上預(yù)先彎,制鈦板并設(shè)定鉆孔位置。術(shù)中在導(dǎo)航下按預(yù)定位置鉆孔,并固定鈦板，達(dá)到精確復(fù)位。, 口腔頜面部腫瘤的微創(chuàng)治療：,必要性：減少正常組織損傷，保存生理功能，提高生 活質(zhì)量

9、。,內(nèi)容：微創(chuàng)手術(shù)治療，藥物治療（溶栓、化療栓 塞），消融治療，生物基因治療的微創(chuàng)導(dǎo)入（靶向治 療）。,第六節(jié). 其他口腔頜面部微創(chuàng)治療,分類：,. 血管性微創(chuàng)治療：血管內(nèi)藥物灌注術(shù)，血管內(nèi)栓,塞術(shù)，血管擴(kuò)張術(shù)，血管內(nèi)支架植入術(shù),. 非血管性微創(chuàng)治療：消融治療（物理、化學(xué)），放,射性粒子組織間植入，內(nèi)鏡手術(shù)，腔道擴(kuò)張成形及支,架植入。, 口腔頜面部腫瘤微創(chuàng)診治技術(shù)：,影像學(xué)導(dǎo)向經(jīng)皮（粘膜）穿吸活檢：提高精確性，適 用于深部小體積腫瘤。,介入治療：,. 頜骨中心性血管畸形栓塞術(shù)：DSA導(dǎo)向下經(jīng)股動,脈或頸動脈栓塞，保存牙頜完整及生理功能。,. 血管內(nèi)藥物灌注：DSA導(dǎo)向下選擇性動脈灌注治,療口腔頜面部惡性腫