靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

1、深靜脈血栓形成DVT 的預(yù)防和護(hù)理,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié) 下肢靜脈回流障礙性疾病 血栓大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài) （尤其是骨科大手術(shù)后）,深靜脈血栓形成-肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT +PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式,致 病 因 素,血流緩慢 靜脈壁損傷

2、高凝狀態(tài),與手術(shù)最為密切,DVT 臨床研究,容易引起靜脈血栓的致病因素 VIRCHOW,靜脈淤血 血流減慢,高凝狀態(tài),靜脈壁損傷,VIRCHOWS 三角,長(zhǎng)期坐飛機(jī)要進(jìn)行活動(dòng) （2個(gè)案例）,下肢體位扭曲 使用止血帶 術(shù)后活動(dòng)減少 術(shù)后組織水腫,靜 脈 淤 血,骨水泥熱反應(yīng) 使用電刀 使用止血帶 術(shù)中體位扭曲,靜脈壁損傷,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,血 栓 形 成 后 果,少 數(shù) 自行消融 或 局限于發(fā)生部位 大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干 不及時(shí)診斷和處理 血栓形成后遺癥 影響生活和工作質(zhì)量 少 數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonary embol

3、ism，PE） 后果嚴(yán)重 甚至死亡,圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施 （醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是從教訓(xùn)中來(lái)，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）,重 視,骨科大手術(shù),特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR） 髖部骨折手術(shù) 備注： 老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個(gè)月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率,1996年 Nevelsteen 未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率 50 大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期 術(shù)后 5 9 天發(fā)病者占 10 1996 2002 年Liew 亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率 10% 63%,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率 （ACCP-7）,3.612. 9,

4、4.324,1736,3660,髖骨骨折術(shù),0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,總發(fā)生率%,近端發(fā)生率%,總發(fā)生率%,PE,DVT,術(shù) 式,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率（國(guó) 內(nèi)）,邱貴興等報(bào)道 （THA 及 TKA 術(shù)后 DVT 發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率有明顯差異 ( P 0.05 ) 余楠生等報(bào)道 （20012005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 58.2% (109/187),低風(fēng)險(xiǎn)患者,

5、極高風(fēng)險(xiǎn)患者,中度風(fēng)險(xiǎn)患者, 40歲的較小手術(shù) （ 30min 以內(nèi) ） 無(wú)其他危險(xiǎn)因素,有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù) 40 60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù),60歲，既往有VTE病史的大手術(shù) 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷,高風(fēng)險(xiǎn)患者, 60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 40 60 歲之間，有危險(xiǎn)因素 （ 既往 VTE 病史，腫瘤，高凝狀態(tài) ） 的大手術(shù),骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類,只有1017的DVT有明顯臨床癥狀,無(wú) 聲 的 殺 手,Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn),患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，刺激小腿肌肉內(nèi)病

6、變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽(yáng)性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）,腫 脹,潰瘍,DVT 分類,周圍型 腘靜脈以下 血液倒灌為主 中央型 髂-股靜脈 血液回流障礙為主 混合型 二者兼有,深靜脈血栓診斷,超聲成像 (compression ultrasonography) 靜脈造影 (venography) 阻抗體積描記法 (impedance plethysmography) 血漿D - 二聚體測(cè)定,正常脛后靜脈超聲圖像,一條靜脈栓塞（箭頭所指） 不能被壓扁 另一條正常,栓塞脛后靜脈超聲圖像,靜 脈 造 影,確定診斷 有創(chuàng)檢查 費(fèi)用高,阻抗體積描記測(cè)定,操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用較低 大腿處

7、放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化 袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平 被用做靜脈可變性指數(shù) 對(duì)無(wú)癥狀的敏感性差 陽(yáng)性率低 對(duì)有癥狀的近端DVT 敏感性和特異性較高,血漿D -二聚體測(cè)定,對(duì)于 DVT 的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大 可用于術(shù)前 DVT 高危病人的篩查,DVT 的 預(yù) 防,骨科大手術(shù)DVT 預(yù)防方法,一般預(yù)防 機(jī)械預(yù)防 藥物預(yù)防,從指南(草案)到正式指南,2008年9月 指南(草案)修訂啟動(dòng)會(huì) 2009年1月 全國(guó)6場(chǎng)區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì) 2009年3月 指南定稿會(huì),北京,成都,廣州,上海,杭州,西安,啟動(dòng)會(huì),2009年6月中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南發(fā)表,指南：VTE預(yù)防方法,預(yù)

8、防方法 基本預(yù)防 物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪 藥物預(yù)防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制劑 間接X(jué)a因子抑制劑 直接X(jué)a因子抑制劑：應(yīng)用方便 與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著 減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,一般預(yù)防措施,對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉 對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超 鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷 抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫 避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流 鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收

9、縮，深呼吸 ，咳嗽動(dòng)作 盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪 對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,機(jī)械預(yù)防方法,彈力襪 (elastic stocking，ES),間歇?dú)鈮貉b置 (intermitent pneumatic compression ，IPC),術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率,彈 力 襪,從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液 安全，簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng) 可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用 亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人,特點(diǎn),TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式,間歇?dú)鈮貉b置 (IPC),有 DVT 高危因素的無(wú)禁忌證者 有抗凝治療禁忌者 可與小劑量

10、肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)證,腿套的尺寸不合適 腿部有開(kāi)放傷口 加壓后容易引起傷口破裂 腿部骨折 下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足 已發(fā)生深靜脈血栓,禁忌證,間歇?dú)鈮貉b置 (IPC),使用前除外已發(fā)生DVT 根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套 充氣加壓腿套與腿長(zhǎng)型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效 充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下 但不能超過(guò)30分鐘 病人下地行走后可取下充氣加壓腿套 繼續(xù)使用彈力襪至出院,使用方法,間歇?dú)鈮貉b置 (IPC),低分子肝素 維生素 K 拮抗劑 Xa因子抑制劑,藥物預(yù)防方法,低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH),有效 安

11、全 方便 不用監(jiān)測(cè) PT,華 法 令 (Warfarin),口服 方便 廉價(jià) 需監(jiān)測(cè)，INR維持在 2.02.5，勿超過(guò) 3.0 1%5 病人發(fā)生出血 對(duì)其他藥物使用有影響 維生素 K 拮抗劑,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),中華骨科雜志.2009(3)3:380-384 2.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南推薦： 骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防性治療時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至35天1,10-35 天,2012 ACCP9 指南推薦： 骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時(shí)間至少10-14天，

12、應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后35天2,10-35 天,中外指南推薦VTE預(yù)防用藥時(shí)限,注意事項(xiàng),采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械 制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明 對(duì) DVT 高危病人采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防 聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險(xiǎn)者慎用藥物預(yù)防措 施，以基本預(yù)防措施和機(jī)械預(yù)防措施為主 不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT 決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí) ,應(yīng)考慮患者的肝腎功能和血小板計(jì)數(shù)情況,治療方法,DVT 制動(dòng)，防止脫落，機(jī)化 取栓(23天內(nèi)) 積極抗凝治療 放置濾網(wǎng)(臨時(shí)性或永久性) PTE 溶栓 抗凝 放置濾網(wǎng)，防止血栓再度脫落,深靜脈的護(hù)理記錄,1、徐州二級(jí)及以上很多醫(yī)院對(duì)術(shù)后病人、長(zhǎng)期臥床及危重癥病人常規(guī)做深靜脈血栓評(píng)分，我院因考慮人員緊張，病人較多，護(hù)士壓力大，目前只規(guī)定對(duì)長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后及危重病人做深靜脈血栓評(píng)分。 2、各科大手術(shù)具體種類見(jiàn)下表：（舉例說(shuō)明）,大手術(shù)的概念,我院規(guī)定大手術(shù)后病人做深靜脈血栓評(píng)分，具體指各手術(shù)科室3級(jí)及3級(jí)以