工傷認定申請表

1、工傷認定申請表申請人姓名（單位名稱）: 聯(lián)系電話： 與受傷害職工關(guān)系： 申請時間： 年 月 日受傷害職工姓名 性別 出生日期 身份證號碼聯(lián)系電話座機：手機：家庭地址 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)）郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間 年 月受傷時間 年 月 日 時 分診斷時間 年 月 日受傷害部位診斷結(jié)論（含職業(yè)?。┕ぷ鲉挝唬ㄈQ） 聯(lián)系電話座機：手機：單位詳細地址 郵政編碼 受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）受傷害職工或親屬意見以上情況屬實，現(xiàn)申請工傷認定。簽字（捺手印）： 年 月 日用人單位意 見我單位職工 于 年 月 日 時 分許，在 ，致其 受傷，情況屬實。同意申請 （工傷或視同工傷

2、）。經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： 負責(zé)人簽字： 用人單位公章 年 月 日區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門意見申請人于 年 月 日提交工傷認定申請。經(jīng)審查：經(jīng)辦人簽字： 負責(zé)人簽字： 年 月 日 市人力資源和社會保障行政部門意見申請人于 年 月 日提交工傷認定申請。經(jīng)審查：經(jīng)辦人簽字： 負責(zé)人簽字： 年 月 日備注一、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。二、診斷時間一欄，患職業(yè)病的，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，有效確診結(jié)果

3、。三、提交工傷認定申請表時，應(yīng)同時提供以下材料：（一）受傷害職工、申請人的身份證復(fù)印件；（二）用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或企業(yè)工商登記信息；（三）受傷害職工與用人單位簽訂的勞動合同或人事聘用合同復(fù)印件或其他證明勞動、人事聘用關(guān)系的書面材料；（四）醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書；（五）三人以上證人證言；（六）工傷職工和用人單位的文書送達地址確認書；（七）需要提供的其他材料。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)材料：1職工死亡的，提交死亡證明；因安全事故導(dǎo)致職工死亡的，提供安全監(jiān)督管理部門的調(diào)查報告；2在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)有效

4、證明；3因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；4上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；5在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；6在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；7屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認證明。四、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)填寫是否同意申請工傷并簽字捺手印。五、用人單位意見欄，應(yīng)寫明受傷害的基本經(jīng)過，是否同意申請工傷，領(lǐng)導(dǎo)簽字并