經(jīng)皮腎鏡(PCNL)碎石取石術(shù)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理

1、.經(jīng)皮腎鏡（PCNL）經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。PCNL的優(yōu)點是：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石；可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時全部取出；操作可以隨時停止、分期進(jìn)行?！臼中g(shù)方式】在全麻下，病人取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水。在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置將腎穿刺針穿入腎盞，置入安全導(dǎo)絲，先后用筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F21，再將

2、經(jīng)皮腎鏡鏡鞘（F20.8）置入腎集合系統(tǒng)，插入安全導(dǎo)絲，用Olympus腎鏡（F20）通過鏡鞘進(jìn)入腎盞找到結(jié)石。將碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石。反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)腎造瘺口置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長度。確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實達(dá)到膀胱內(nèi)，再留置F16腎造瘺管?！拘g(shù)前護(hù)理】心理護(hù)理評估患者的健康狀況術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理患者普遍對手術(shù)存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，對PCNL和EMS不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后的恢復(fù)，針對些心理特點，我們給患者耐心講解腎結(jié)石的手術(shù)方式，PCNL和EMS的優(yōu)越性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗，說明術(shù)中，術(shù)后可出現(xiàn)

3、的不適及應(yīng)該注意的問題，請已經(jīng)行該類手術(shù)的患者介紹體會，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護(hù)理，增強(qiáng)對手術(shù)的信心。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育，增加與病人溝通的時間，使病人了解手術(shù)方式。重點指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后注意事項，鼓勵病人消除顧慮，以良好心態(tài)迎接手術(shù)。同時還應(yīng)該使病人了解此手術(shù)并非無創(chuàng)傷手術(shù)，仍需做1-3cm的切口，術(shù)后腰部留置引流管，會造成一些不適。2. 評估患者的健康狀況所有病例均按入院評估表對患者進(jìn)行全面評估，對患者存在或潛在的健康問題進(jìn)行診斷，重點解決手術(shù)相關(guān)問題，對合并高血壓、冠心病、糖尿病者先內(nèi)科治療糾正后再行手術(shù)治療，對有泌尿系急性感染者應(yīng)先控制感染再行手術(shù)。3.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（1）查

4、血檢尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征（2）常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等（3）了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)（4）對有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉（5）為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術(shù)中斷，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練（6）做好腕帶標(biāo)

5、識，入院時常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù)晨再次確認(rèn)病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯誤（7）做好備血、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，做好皮膚及腸道準(zhǔn)備（8）術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術(shù)前指導(dǎo)穿好手術(shù)衣（9）遵醫(yī)囑使用術(shù)前針【控制及預(yù)防感染】活動性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的禁忌。因此，圍手術(shù)期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性感染，防止術(shù)后敗血癥發(fā)生。【術(shù)后護(hù)理】病情觀察飲食護(hù)理心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理重要管道的護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出院指導(dǎo)一、 密切觀察病情變化全麻清醒后返回病房，

6、去枕平臥8小時，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。及時向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應(yīng)絕對臥床休息。24h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，心率增快時，應(yīng)調(diào)快輸液速度，及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。二、 心理護(hù)理掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要對患者進(jìn)行疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使其積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境

7、，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時間，有利于疾病的康復(fù)。三、 腎造瘺管的護(hù)理1. 腎造瘺管應(yīng)妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水5-10ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。2. 嚴(yán)格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴(yán)密觀察引流物的顏色、性狀。3. 定時更換引流袋。4. 拔管前夾管2448h，觀察有無腹脹不適。5. 拔管后應(yīng)健側(cè)臥位，觀察敷料，必要時及時更換，保護(hù)好皮膚。四、 留置導(dǎo)尿的護(hù)理術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦2-3次，及時清除尿道外口的分泌物

8、，一般術(shù)后4-6d拔出導(dǎo)尿管。五、 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1. 血尿 與擴(kuò)張通道時損傷腎皮質(zhì)內(nèi)的血管、碎石過程中損傷了黏膜血管等有關(guān)，一般在2-3天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清?？蓢诨颊叨囡嬎訌?qiáng)會陰部護(hù)理，給予止血抗炎補(bǔ)液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應(yīng)報告醫(yī)生處理，同時監(jiān)測血壓、脈搏情況，嚴(yán)密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄。手術(shù)后7-10天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術(shù)后積極止血和抗炎對一般出血可以控制，對活動性出血可夾閉造瘺管2h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動性出血可再行夾閉4-6h再開，對反復(fù)出血可行腎動脈栓塞治療。2. 全身

9、或腎周感染 應(yīng)觀察體溫有無發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時查血、尿常規(guī)，主要尿液引流的量、顏色、性狀的觀察。3. 尿道刺激癥狀 是留置雙J管常見的并發(fā)癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜引起，拔除雙J管后癥狀多可自行消失。術(shù)后第二天起囑患者每日飲水2000-3000ml，勤排尿，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，可緩解癥狀。4. 水、電解質(zhì)失衡 是由于術(shù)中灌注液吸引所致，易引起心臟前負(fù)荷加重。年老體弱且手術(shù)持續(xù)時間長者術(shù)后要注意觀察有無血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。5. 腎盂穿孔及鄰近臟器損傷 主要是因為穿刺點選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度不當(dāng)或進(jìn)針過深等因素引起，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征及有無氣促、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。六、 出院指導(dǎo)1. ?？浦笇?dǎo) 囑患者多飲水，養(yǎng)成及時排尿的習(xí)慣?；颊叱鲈汉笠ㄆ趶?fù)查B超或腹部X線平片，3個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。2. 飲食指導(dǎo) 向患者講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石的形成有著重要的關(guān)系，注意飲食調(diào)護(hù)，多食富含維生素B6的食物，每日