醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)記錄集反饋記錄.docx

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：康復(fù)病房年度：2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本

2、年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：賈紅梅主任成員；楊銳護(hù)士長、劉玲主治醫(yī)師質(zhì)控員：賈紅梅主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：賈紅梅主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。劉玲主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。楊銳護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2015年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技

3、術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確

4、性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實情

5、況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量

6、和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格

7、按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實 十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報

8、告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.01.30檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費(fèi)等。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年1月30日 科主任簽字賈紅梅 2015年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.2.27檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查

9、內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責(zé)任人：主任、護(hù)長改進(jìn)措施1、加強(qiáng)管理2、落實責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處罰效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年2月27日 科主任簽字賈紅梅 2015年2月27日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.03.27檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）氧氣瓶有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰4、及時修理效

10、果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年3月27日 科主任簽字賈紅梅 2015年3月27日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.04.30檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。責(zé)任人：清潔工、護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)管理2、加強(qiáng)檢查效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年4月30日 科主任簽字賈紅梅 2015年4月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.05.27檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題

11、（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、洗手不夠認(rèn)真。2、接觸病人污物有時不戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責(zé)任人：主任、護(hù)長、醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年5月27日 科主任簽字賈紅梅 2015年5月27日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.06.29檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、盛裝醫(yī)療廢

12、物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。責(zé)任人：護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年6月29日 科主任簽字賈紅梅 2015年6月29日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.07.30檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容無菌操作 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）操作前后洗手不夠認(rèn)真。責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)

13、質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年7月30日 科主任簽字賈紅梅 2015年7月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.08.28檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容值班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、交接班記錄書寫不及時。2、接班不查看病人。責(zé)任人：值班醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、重新修訂值班制度，明確責(zé)任3、批評教育，嚴(yán)重扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年8月28日 科主任簽字賈紅梅 2015年8月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、9、28檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容老年人十大安全

14、目標(biāo)的落實（一）1、身份、狀態(tài)、危急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓瘡；5、及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）2、病室內(nèi)務(wù)擺設(shè)混亂。3、病情觀察仍有待加強(qiáng)。責(zé)任人：主任、護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施1、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、加強(qiáng)病房管理，規(guī)范內(nèi)務(wù)擺放。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年9月28日 科主任簽字賈紅梅 2015年9月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.10.30檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實（二）1、智能障礙

15、患者不良事件的預(yù)防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；3、強(qiáng)化記憶鍛煉；4、進(jìn)食安全；5、緩解疼痛。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進(jìn)措施加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年10月30日 科主任簽字賈紅梅 2015年10月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015、11、27檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。2、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字賈紅梅 2015年11月27日 科主任簽字賈紅梅 2015年11月27日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.12.28檢查人員賈紅梅、楊銳、劉玲主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。責(zé)任人；醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。2、