抗菌藥物監(jiān)測與合理用藥

1、上海地區(qū)二、三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測結果與分析我國抗菌藥物使用現狀世界衛(wèi)生組織調查顯示 ,中國住院患者抗菌藥使用率高達 80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占 58%,遠遠高于 30%的國際水平。在中國醫(yī)藥市場中 ,抗菌藥物已經連續(xù)多年位居銷售榜首 ,年銷售額占全國藥品銷售額的 30%。涉及人民健康的合理用藥、用藥安全問題已受到黨和政府的高度重視衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構建立抗菌藥物的動態(tài)監(jiān)測及超常預警機制抗感染藥物的合理使用問題被列入各級衛(wèi)生機構及管抗菌藥物不合理使用的后果增加了藥品不良反應和藥害事件的發(fā)生。約三分之一的ADR 是由抗生素引起的

2、,包括耳聾 ,肝腎損害 ,牙齒、骨骼發(fā)育異常等。 據上海市藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)計 ,2006 年已經提交審核的藥品不良反應報告中 ,藥物不良反應報告約占 40%。由于不合理使用和濫用抗菌藥物 ,致使越來越多的致病菌產生了耐藥性 ,一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效 ,給人類健康和生命安全造成了極大威脅。國家細菌耐藥性監(jiān)測報告(2006 年常見細菌 :G+: 金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌G-:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌常見耐藥菌 :金葡菌對青霉素類和喹諾酮類耐藥率在4090%肺炎鏈球菌對青霉素耐藥11.6%,對大環(huán)內脂類和克林霉素耐藥率較高為6080%大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥性

3、 60%(02 年為 20% 銅綠假單胞菌對炭青霉烯類、加酶抑制劑復合制劑的耐藥率升至 2040% (02 年為 20%2004 年上海某醫(yī)院住院病人細菌(3230 株構成抗菌藥物不合理使用的后果(續(xù)浪費 :醫(yī)療資源的極大浪費 ,加重了本已十分缺乏的國家和個人醫(yī)療費用的支出。菌群失調 :長期使用某種抗生素會導致某些未被殺死的細菌大量繁殖、生長 ,引起人體二重感染 ,尤其是機會致病菌感染、真菌感染等。院內感染 :我國每例院內感染的住院費用增加200014000元 ,延長住院時間達20 天?！翱股氐臑E用將意味著抗生素時代的結束?” The End of Antibiotics?-“ Time M

4、agazine抗菌藥物不合理使用的原因醫(yī)務人員專業(yè)知識結構的缺陷基本概念不清 :微生物、抗感染藥理學抗感染藥物 :針對各種病原體大類抗菌藥物 :針對細菌感染性疾病治療的藥物抗生素 :微生物分泌物質 (抑菌或抗腫瘤 藥物劑量掌握不正確劑量越大效果越好 ?劑量越小越安全 ?藥劑人員參與抗菌藥物合理使用有限 人員素質 :藥學教育以化學模式設置課程 , 培養(yǎng)的學生擔任抗感染臨床藥師難度大。知識老化 :對抗菌藥物的新進展缺乏了解,尤其是藥理學和制劑學方面的知識。工作重點 :藥劑師忙于日常工作難以脫身 ;已有的工作也偏重于抗生素用藥調查 , 很少涉及不合理用藥的干預與指導。醫(yī)護關系 :專業(yè)差距溝通少 ,需

5、要醫(yī)藥護技人員密切協(xié)作、共同努力 ,合理用藥不僅僅是醫(yī)師或藥師的事。醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施醫(yī)院藥事委員會沒有充分行使職能。醫(yī)院沒有建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度和組織機構。個別醫(yī)院為了追求利益最大化,放任抗菌藥物濫用?；颊卟缓侠硎褂每咕幬镝t(yī)藥公司和生產廠家的促銷抗菌藥物合理使用的三步走政策法規(guī)抗菌藥物臨床應用指導原則上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則應用監(jiān)測“全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”“全國細菌耐藥監(jiān)測網 ”“上海市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”應用干預種類、總量、重點控制抗菌藥物臨床應用指導原則出臺2004 年 10 月,由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學會醫(yī)院藥

6、學專業(yè)委員會共同編寫的抗菌藥物臨床應用指導原則 ,作為衛(wèi)生部的文件正式在國內頒布實施。這是我國首次頒布的關于合理應用抗菌藥物的文件 ,旨在提高細菌感染的抗菌治療水平 ,保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性。指導原則的主要內容抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項, 各類細菌性感染的治療原則及病原菌治療指導原則的五大特點強調抗菌藥物應用的指征強調盡早查明感染病原 ,針對性用藥 強調制定合理科學的給藥方案強調處于特殊生理、病理狀況患者謹慎用藥強調醫(yī)療機構對抗菌藥物臨床應用的有效監(jiān)管強調醫(yī)療機構對抗菌藥物臨床應用的有效管理與督查合理應用抗菌藥物已是幾十年臨床治療領

7、域的熱點與難點。多年的實踐經驗證明 ,僅在專業(yè)技術方面努力 ,難以顯著改變?yōu)E用抗菌藥物的現象。指導原則明確提出 “各級醫(yī)療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理 ”,根據指導原則結合本機構實際情況制定 “抗菌藥物臨床應用實施細則 ”?！皩⒖咕幬锖侠硎褂眉{入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系定期與不定期監(jiān)督檢查指導原則明確了醫(yī)療機構對 “抗菌藥物實行分級管理 ”和 “重視病原微生物檢測 ”兩項具體規(guī)定。1.要求結合實際 “將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理”,其使用范圍及其擁有處方資格者均作具體規(guī)定。2.要求各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作,特別對三級和二級醫(yī)院提出較高的要求

8、,其要求具體、嚴格、合情合理。上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網的籌建過程上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網的籌建過程監(jiān)測網成員單位情況調查上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網目前成員單位z z z z z z z z z z21.67%15.64%抗菌藥物占藥品總收入比例1021.163278.54其中 :住院藥房 1303.572520.01其中 :門急診藥房 2324.725802.43抗菌藥全年使用金額 (零售價 3803.6015016.97其中 :住院藥房5668.8815704.80其中 :門急診藥房 9473.0130721.76西藥全年使用金額 (零售價48.63%45.32%

9、藥品占醫(yī)院總收入比例10729.0037081.59藥品收入總額22062.0481815.63醫(yī)療收入總額二級醫(yī)院三級醫(yī)院項目2006 年上海市二、三級醫(yī)院全年用藥情況分析項目2005 年 2006 年醫(yī)療收入總額63346.2681815.63藥品收入總額27641.3737081.59藥品占醫(yī)院總收入比例43.31%45.32%西藥全年使用金額 (零售價23143.2430721.76其中 :門急診藥房 10975.0915704.80其中 :住院藥房11940.1015016.97抗菌藥全年使用金額 (零售價4690.365802.43其中 :門急診藥房 1602.182520.01其

10、中 :住院藥房2943.743278.54抗菌藥物占藥品總收入比例20.77%15.64%三級醫(yī)院 2006 年與 2005 年全年用藥情況的變化21.67%22.62%抗菌藥物占藥品總收入比例1021.161033.48其中 :住院藥房 1303.571153.08其中 :門急診藥房 2324.722210.47抗菌藥全年使用金額 (零售價 3803.603430.77其中 :住院藥房5668.885046.52其中 :門急診藥房 9473.018561.54西藥全年使用金額 (零售價48.63%48.77%藥品占醫(yī)院總收入比例10729.0010154.41藥品收入總額22062.0421

11、430.41醫(yī)療收入總額 2006 年 2005 年項目二級醫(yī)院 2006 年與 2005 年全年用藥情況的變化藥品名DDDs 頭孢哌酮 /舒巴坦 503843 左氧氟沙星 286605青霉素 234020克林霉素232699頭孢呋辛 217736頭孢他定 174826阿奇霉素 120095 甲硝唑 118919 頭孢拉定 102221 美洛西林 98417 頭孢曲松 85390 頭孢克洛 74167 頭孢哌酮 66624 頭孢噻肟 66536 加替沙星66103藥品名 DDDs 左氧氟沙星 713720 頭孢哌酮 /舒巴坦 556437 頭孢呋辛 364212 頭孢拉定 223917 克林霉

12、素 219996 頭孢替安 211549 青霉素 210026 頭孢他啶 207146 甲硝唑 201088 頭孢克洛 176682 頭孢吡肟169308 阿莫西林 /克拉維酸 150859 慶大霉素 129033 頭孢唑林 128959 頭孢曲松120830抗菌藥物消耗量前十五位排名(以用藥頻度 DDDs 計2006 年抗菌藥物使用點評zz調查項目二級醫(yī)院平均數三級醫(yī)院平均數處方用藥總品種數225.00201.56平均用藥品種數2.25 2.02使用抗菌藥物的品種數23.50 22.45就診使用抗菌藥物的比率10.44%11.14%使用針劑的處方數12.00 9.45就診使用針劑處方的百分率

13、12.00%9.45%使用抗菌藥物的處方數27.68 20.39就診使用抗菌藥物處方的百分率27.68%20.39%處方總金額 12463.60 19486.01處方平均金額 124.64 194.86使用抗菌藥物的總金額1671.24 1538.15抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率12.02%10.00%使用抗菌藥物的處方總金額2957.013782.35每張抗菌藥物處方平均金額106.82 185.51%使用通用名的處方數 79.85 87.89就診使用通用名處方的百分率79.85%87.89%門診 100 張?zhí)幏降碾S機抽樣調查分析非手術住院病人抗菌藥物使用情況65.82%51.55%二

14、級醫(yī)院與三級醫(yī)院用藥情況比較:X2=23.406,P=0.000二級醫(yī)院與三級醫(yī)院用藥目的比較:X2=35.424,P=0.000二、三級醫(yī)院用藥者中治療與預防的分布比較:X2=0.645,P=0.422抗菌藥物用藥頻數排序 (r=0.934, P=0.000三代頭孢菌素 146+5324.9%147+2116.7%2二代頭孢菌素 9912.4%35613.7%3喹諾酮類 14017.5%29222.5%1抗菌藥物合并使用33.78%(7 家醫(yī)院23.04%(5 家醫(yī)院費用與平均用藥天數二級醫(yī)院 9.67 天 ;最長 18.72 天;最短長中心 6.57 天三級醫(yī)院 10.1 天;最長 14.

15、59 天;最短同濟 6.89 天非手術住院病人抗菌藥物使用點評zzzz手術住院病人抗菌藥物使用情況91.3%31.6%59.7%89.1%10%85.6%二、三級醫(yī)院用藥情況比較X2=77.438P=0.000 二、三級醫(yī)院用藥目的比較X2=4.695P =0.030二、三級醫(yī)院用藥者中治療與預防的分布情況比較X2=72.212P =0.000三代頭孢菌素 126+9418.9%181+4015.8%2二代頭孢菌素 12216.0%1 硝基咪唑類 15613.4%3青霉素類 135+3+6117.1%2抗菌藥物用藥頻數排序 (r=0.758, P =0.00019436028.3%52.6%2

16、8662.2%術前用藥時間33949.5%12827.8%術后用藥時間5.6%1.0%抗菌藥物合并使用費用與平均用藥天數30.45%(7 家醫(yī)院24.64%(5 家醫(yī)院二級醫(yī)院 6.56天;最長 10.66 天;最短 :市東 4.6 天三級醫(yī)院 5.94 天;最長 6.93 天;最短 :龍華 4.37 天手術住院病人抗菌藥物使用點評zz 未用藥 zzz手術住院病人抗菌藥物使用點評(續(xù)zzz抗菌藥物應用干預zz 主要問題： 大量使用左氧氟沙星抗炎（上海第一、二） 過多使用硝基咪唑類藥物預防 II 類切口手術 感染（上海二級醫(yī)院第三位） 外科 I 類切口手術抗菌藥物使用率過高、使 用時間過長 抗菌藥物使用集中在幾個高價格品種上，費用過高 聯(lián)合用藥比例太高（ 5060）干預措施 z z z z z 醫(yī)院成立抗菌藥應用委員會，在院內感染委員會領導 下開展工作。 出臺醫(yī)院抗菌藥物應用規(guī)范，要求各級醫(yī)務人員 掌握應用指征。 病人使用二線以上的抗菌藥物，必須填寫申請表，由 主治以上醫(yī)師簽字。 每季出版醫(yī)院感染監(jiān)控信息，發(fā)布院內監(jiān)測到的 主要細菌。每月出版的藥訊也將抗菌藥物合理使 用作為宣傳重點。 2006 年開始的衛(wèi)生部 “醫(yī)院管理年 ”活動，也