ASA 2016 知識更新(七)：外周神經阻滯后的神經損傷

1、.asa 2016 知識更新（七）：外周神經阻滯后的神經損傷引言外周神經阻滯后神經損傷可以在阻滯用于外科手術或術后鎮(zhèn)痛時發(fā)生。盡管目前神經定位相關的技術培訓和儀器設備有了顯著進步，外周神經阻滯后神經損傷仍然是患者、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生共同關注的焦點。在手術后神經損傷確診時，一系列的事件不但可以導致外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的專業(yè)關系惡化，也可導致患者采取司法鑒定進行起訴。麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生之間可以通過術后神經損傷的危險因素和病因學針對性的溝通和教學維系正常的專業(yè)合作關系?；颊叻矫?，可以通過選擇合適患者、簽署知情同意書、共同決策和增強電子醫(yī)療記錄等手段降低患者選擇法醫(yī)學司法鑒定的可能性。1、外周神經阻滯后

2、神經損傷發(fā)生率及危險因素由于術后神經損傷缺乏標準定義，我們對其發(fā)生率和嚴重程度認識不足。既往使用術后神經病變綜合征（pons）、外周神經損傷（pni）等術語作為標準定義對其進行發(fā)生率相關研究，但上述標準缺乏嚴重程度和病因相關的描述。其癥狀常見為一過性感覺運動功能損傷,而永久性運動功能損傷罕見。令人震驚的是，報道顯示術后最初幾周高達16-30%的患者存在感覺和運動功能異?？赡?，數月后降至3%，6個月后可能有不足1%的患者存在持續(xù)癥狀1-3。擇期手術中，關節(jié)鏡和開放肩部手術報道的發(fā)生率最高，包括臂叢廣泛損傷及單根神經損傷，如腋神經、肌皮神經、肩胛上神經、橈神經等。幸運的是，循證醫(yī)學研究顯示，無論是

3、早期使用神經刺激器引導還是后來的超聲引導技術，持續(xù)6-12個月以上的神經損傷（運動功能喪失或嚴重神經病理性疼痛）非常罕見，每一萬例pnbs中只有2-4例出現嚴重神經損傷(證據級別iii)4-9。臨床實踐中，外科醫(yī)生經常將術后新發(fā)神經損傷歸咎于麻醉醫(yī)生的區(qū)域麻醉技術，因而神經阻滯相關的神經損傷常被列為術后神經損傷原因鑒別診斷的第一位。這種現狀反映出外科醫(yī)生不了解相關研究的進展，或者是更傾向于外科領域所作的神經損傷方面的研究，而這一類研究中神經損傷往往不是主要觀察指標。鑒別診斷應該同時考慮患者、手術和麻醉方面的因素。神經損傷的病因難以確定，目前有許多高質量的研究在這方面取得進展。三項分別針對擇期髖

4、關節(jié)置換、肩關節(jié)置換及膝關節(jié)置換手術的大型單中心研究報道，外周神經阻滯（pnb）并未增加pons發(fā)生率；相反，在肩關節(jié)置換手術中，pnb組pni的發(fā)生率較對照組下降50%10。而另一項納入超過7000例不同手術類型患者的研究中,神經學家使用神經電生理檢查確定長期神經損傷患者的病因,結果顯示pnb與pons發(fā)生率的上升無顯著關聯,其它因素所致神經損傷病例數是麻醉相關神經損傷的9倍7。還有一項大型單中心研究，在10年的研究時間內對超過380，000例患者進行分析，證實pnb不是pons 的獨立的危險因子，而糖尿病、高血壓、抽煙等，和手術類型（如神經外科、心外科、整形外科、普外科）等危險因素是pon

5、s的獨立危險因子6。根據以上研究可以得出什么結論？術后神經損傷本質上更應該是多因素導致的，麻醉相關因素可以作為鑒別診斷的一部分納入分析，但絕不是唯一的考慮因素，因為其他因素更為常見，比如手術類型。有潛在微血管病變（吸煙、高血壓、糖尿?。┖突熕帉е碌纳窠洸∽儯╟ipn）（順鉑、奧沙利鉑等）、尤其是存在亞臨床損傷的患者，是術后二次損傷的高危人群，術后可能表現為新發(fā)神經功能障礙6,11。第二版asra預防區(qū)域麻醉后神經損傷并發(fā)癥的實踐建議，pnb可能引起或加重原有糖尿病外周神經病變（dpn），同時推薦降低局麻藥濃度，總容量，降低用量或不用縮血管藥物（腎上腺素）（證據級別ii）1,11。罹患中樞神經

6、系統(tǒng)病變如多發(fā)性硬化、肌萎縮性脊髓側索硬化癥、小兒麻痹癥等的患者，自身可能存在亞臨床神經損傷，隨病情進展損傷程度存在變化，術后神經損傷可能惡化。雖然沒有足夠的證據表明pnb可能增加這些患者pons的風險，一旦發(fā)生就可能被錯誤的歸咎于pnb11。 對這類患者，應在術前進行個體化風險-利益評估，以決定是否應用pnb。同樣，對相關并發(fā)癥風險更高的患者應進行術后神經學評估后決定是否術后應用pnb。2、神經損傷的機制及分類軸突被稱為神經內膜的結締組織層包圍，許多軸突包在一起形成神經束（100-1000m直徑），周圍由不透水的結締組織層（神經束膜）包圍，其中包含無孔的毛細血管。許多神經束又被位于最外層的結

7、締組織（神經外膜）包圍，神經外膜較厚，可透水。神經外膜內，神經束之間存在稀疏的結締組織層，由脂肪細胞，成纖維細胞，肥大細胞，動脈，小動脈，靜脈，毛細血管和淋巴管組成，該層也稱為神經外膜下層。神經組織結構精細，周圍的結締組織為其提供多層次保護，以避免受到直接損傷。多種機制可以損傷組成神經的軸突和結締組織，導致神經脫髓鞘和/或軸突缺失，最終導致神經電傳導中斷。這些損傷包括拉伸、擠壓、缺血、鈍性和穿透性創(chuàng)傷、熱損傷、組織水腫、局部血腫、毒性或代謝損傷12。損傷機制包括手術相關（定位，止血帶，手術牽拉，手術刀，血腫，水腫，熱損傷，炎癥），患者相關（組織缺血，炎癥）或麻醉阻滯相關（針刺傷，炎癥，血腫，局

8、麻藥毒性）。臨床上，神經組織在接觸到穿刺針后會趨向于避開針尖，一旦針尖穿透神經外膜可導致局部炎癥，而主要危險在于神經束穿透后隨之產生的束內高壓，可導致神經組織缺血，伴隨或不伴隨神經叢的破壞。這種情況在注射生理鹽水的情況下仍會產生，而注射局麻藥時神經毒性更大12,13。臨床上常用的短斜面針，由于穿刺阻力和相對神經束而言較大的直徑，在試驗中難以直接穿透進入神經束。神經束的大小范圍為100-1000m，22號針的直徑為700m13。但穿刺針仍可破壞神經束之間（神經外膜下層）的小血管結構損傷神經束，形成血腫持續(xù)壓迫神經束；另外，穿刺針還可能破壞神經外組織，神經外膜周圍血腫形成，導致神經受壓、缺血?；?/p>

9、解剖水平的神經損傷分級有助于了解臨床預后12,15,16。seddon分類將神經損傷分為三個等級：神經傳導功能障礙（僅髓鞘損傷），軸突斷裂（僅軸突損傷），神經斷裂（軸突損傷，連接軸突之間的結締組織包括神經內膜，神經束膜和神經外膜等破壞）。神經傳導障礙性損傷可通過自我修復完全恢復功能，而軸突斷裂性損傷在自身修復的情況下可能預后不良，有可能需要手術治療；神經斷裂性損傷需要行手術重建，且仍可能預后不良。臨床運動神經功能評估依據英國醫(yī)學研究理事會（mrc）分級標準：0=完全癱瘓；1=肌肉可主動收縮，但無法帶動肢體活動；2=肢體可活動，但不能克服重力；3=肢體可運動可克服重力，無法對抗外力；4=運動可克

10、服重力，可對抗額外的阻力但比正常的弱；5=正常肌力16。sunderland分級在seddon分級的基礎上進一步細化，以闡明結締組織損傷的程度。sunderland 1級和2級分別對應神經傳導功能障礙和軸突斷裂，3級為神經斷裂伴有神經內膜連續(xù)性中斷損傷，4級為伴有神經內膜和神經束膜連續(xù)性中斷的神經損傷，5級為神經完全橫斷，包括神經外膜斷裂。一般情況下，sunderland 4級以上的神經損傷16，即便行神經重建術，預后仍較差16。絕大多數診斷為pons的患者3個月內即可完全恢復，因此，多數損傷都是神經傳導功能障礙或sunderland 1級。最具臨床挑戰(zhàn)性的是及時診斷sunderland 3級

11、以上神經損傷，以便為后續(xù)的臨床評估和外科治療爭取時間。據報道，神經損傷發(fā)生后18個月仍可觀察到神經自身修復現象。早期重建手術通常于神經損傷后6-9月間實行，可改善預后。另一方面，自身修復的愈合通常優(yōu)于手術重建，但兩年時間內很難完全恢復功能16。治療上，麻醉醫(yī)生多主張保守觀察、希望神經功能完全恢復，而外科醫(yī)生則迫切希望早期行神經重建手術，二者理念存在沖突。3、術后神經癥狀評估：成像技術（美國，mri，mrn）和電生理測試(ncs, emg)pons的早期識別和病歷記錄十分重要，原因包括對可逆性損傷的診斷和治療干預如血腫清除，同時也可及時采集必要醫(yī)療事故起訴保護證據?；颊邭埩翩?zhèn)靜、對術后感覺運動功

12、能障礙時間延長的誤判等可能影響pons的早期識別。夾板、外固定裝置和敷料可能影響患者對感覺、運動功能障礙的感知，進而延誤診斷。對于任何患者，在預期的神經阻滯持續(xù)時間之后，如仍存在明顯感覺、運動功能異常，應緊急進行神經學評估。最近的一篇綜述中，作者提供了一個流程表，用于評估和管理區(qū)域麻醉后患者術后神經功能障礙15。影像學和神經電生理檢查用于評估神經功能異常的位置、嚴重程度和預后，但神經電生理檢查無法確定病因（麻醉、手術還是患者因素）17。神經電生理檢查可以明確術前存在的無臨床癥狀的神經病變。高分辨率（12-20mhz）超聲（us）正越來越多的應用于pons的早期評估，有助于定位神經損傷部位和確定

13、損傷的嚴重性18。超聲圖像上追蹤受損神經走行，發(fā)現神經連續(xù)性中斷位點，這與神經損傷實際情況一致，再通過mri或mrn進行驗證，相對而言，超聲的橫向和軸向分辨率高于mri/mrn。相對于健側，超聲影像的非特異性病理顯像包括橫斷面神經面積增加（csa），神經束分支缺失18。mri中，改變常規(guī)信號的處理以增強周圍神經顯像即成為mrn。二維t1擴散加權信號和脂肪抑制 t2加權信號可顯示神經根、神經叢、周圍神經的輪廓，水腫區(qū)域顯示為高亮或高信號影像。輕度神經損傷如神經傳導功能障礙導致神經水腫，表現為高亮信號，與嚴重神經損傷如軸突斷裂和神經斷裂無法通過mrn進行鑒別。肌肉的去神經損傷（軸突）在表現為肌電圖

14、異常之前，即可在mri中早期檢測發(fā)現16。神經電生理檢查的意義在于其可定位外周神經損傷部位（神經根、神經叢、神經近端、遠端周圍神經）、區(qū)分神經脫髓鞘病變和軸突損傷，進而判斷預后19。神經電生理檢查包括神經傳導檢查（感覺和運動），以及針極肌電圖。檢測復合運動神經電位（cmaps）時，同時刺激支配正常和異常肌肉的周圍神經的近端和遠端，單根神經纖維信號累加導致肌肉去極化，最后通過表面電極在目標肌肉上測量，得到的特征性信號包括潛伏時間，振幅和持續(xù)時間19。通過測量傳導速度最快的有髓神經纖維去極化的延遲，其振幅反映了超大電流刺激下累及的軸突的單根肌纖維去極化電位的總和，而持續(xù)時間反映了肌肉收縮的同步性和

15、有效性。信號在本質上是雙相或三相，根據慣例，偏轉高于基線為負，低于基線為正19。通常同時測量感覺神經動作電位（snaps）和cmaps， cmap信號表現為高振幅（ma），持續(xù)時間長（5-6ms），snap信號為低振幅（a），持續(xù)時間短（1-2ms）。與cmap相比，時間分散和相位消除對snap影響更大，嚴重的神經損傷情況下，snaps很難或無法檢測。神經脫髓鞘損傷的一般特征為傳導速度減慢和潛伏期增加（傳導時間低于正常下限的75，潛伏期大于正常的130）19。隨著傳導速度減慢，快纖維和慢纖維去極化信號時間間隔的增加出現時間離散，導致持續(xù)時間延長；而雙相電信號的時間分散和相位消除，則導致測量峰值

16、振幅減小?！吧窠泜鲗ё铚庇脕砻枋錾窠浢撍枨蕠乐氐阶阋宰钄嗳O化的現象。通過由遠及近、逐步刺激周圍神經，直到檢測到傳導延遲跳躍現象，或在傳導阻滯的情況下，沒有檢測到cmap的發(fā)生，即可定位神經損傷部位。軸突損傷的主要特征為峰值幅度減小，而傳導時間和傳導延遲的影響有限。傳導速度在正常傳導速度下限的75以內，而潛伏時間在正常上限的130以內19。不同于神經脫髓鞘損傷，軸突損傷后3-5天內損傷部位遠端即可發(fā)生wallerian變性，阻斷肌肉去極化，并且在受影響的神經支配的遠端肌肉或感覺部位無法檢測到cmap和snap。然而，在損傷后的最初幾天，受傷部位的遠端部位的神經仍然具有電生理活性，電刺激可產生

17、cmap和snap電位。這種現象類似于神經脫髓鞘傳導阻滯，因而稱為偽傳導阻滯17.19。肌電圖(emg)不同于電生理測試（ncs)的地方是在驗證ncs結果的基礎上,定位近端損傷位點,而ncs往往難以做到這一點。針極emg測量的去神經電位（顫動波，正銳波）與神經脫髓鞘相關損傷無關，一旦出現即預示著更嚴重的神經損傷如軸突斷裂和神經斷裂17.19。去神經電位表明支配近端肌肉的神經分支或神經存在損傷19。emg可評估運動單位動作電位（muap）的數量和類型，測量運動單位的募集相和激活相。臨床檢查中要求患者嘗試和收縮肌肉時，即使在沒有肉眼可見肌肉運動的情況下，有時也可以檢測到muaps，這是一個積極的信

18、號，表明損傷部位仍存在部分神經支配，未出現神經斷裂損傷。這種檢查模式無法區(qū)分嚴重脫髓鞘損傷與軸索損傷，這兩種情況下額外運動單位的募集功能均受到損害19。幾周后，病因將逐步明確，因為神經脫髓鞘損傷會迅速恢復，損傷部位的活動會增強或恢復正常。運動定位募集相異常在emg上表現為“尖樁柵欄”追蹤模式，而正常情況表現為“完全干擾”模式，相鄰muap峰之間沒有間隔。 muaps的形態(tài)變化可用于追蹤軸索損傷后的神經再支配現象。發(fā)生中度損傷后，受損運動單位毗鄰的正常運動單位將發(fā)出側支支配受損部位神經支配的肌纖維，表現為這些運動單位的體積增大（單個軸突支配的神經纖維數量），其muap的持續(xù)時間和時相延長。最初這

19、些新的側枝為無髓鞘神經纖維，emg上表現為延遲低振幅衛(wèi)星電位19。隨著損傷嚴重程度的增加，由于鄰近正常的運動單位缺失，無法產生新的側支，只能從鄰近的正常軸突延伸新的無髓鞘分支。這些低振幅電位通常意味著更嚴重的損傷，稱為新生電位19。神經電生理診斷檢查通常在神經損傷后3-4周進行， 是獲取最多信息的單一檢查。該檢查通常在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，將小號的25單極記錄針多次插入不同的肌肉以獲得相關信息，舒適度較差。神經損傷后3-4周，ncs已無法檢測到wallerian變性所致cmap和snap波幅缺失現象，此時開始檢測到軸索損傷相關的病理性去神經電位，可以明確區(qū)分神經脫髓鞘損傷與軸突損傷。如為神經脫髓鞘損傷

20、，則患者保守觀察即可完全恢復；而軸突損傷的情況保守觀察僅能恢復部分功能，需要考慮進一步手術的可能。在損傷后3月、6月反復進行edx檢查，如存在神經再支配且程度加重，表明已出現中重度軸突損傷，應由外科醫(yī)生行手術修復。有研究者主張，應在出現早期神經損傷癥狀后的數天內行edx檢查。早期edx檢查能發(fā)現預先存在的神經損傷與神經再支配現象，表現為伴隨衛(wèi)星或新生電位的多相長時程波形，且存在正尖波和纖顫電位。而肌電圖檢查只能在神經損傷后3-4周后檢測到這些變化，符合慢性神經損傷的表現。edx檢查通常在損傷一月后進行，如患者術前即存在神經損傷，由于早期未進行edx檢查發(fā)現這一情況，有可能誤認為麻醉、手術操作引

21、起神經損傷17,19。在軸索損傷發(fā)生完全性wallerian變性之前，早期edx研究即可定位神經病變的位置，表現為神經刺激針由遠端向近端移動過程中，正常遠端肌cmap在損傷部位消失。而在發(fā)生wallerian變性之后，在目標神經的任意位置，即便是未損傷部位，均可檢測到異常的遠端肌cmap。神經損傷康復過程中，物理治療原則為維持關節(jié)正常范圍活動、防止關節(jié)攣縮，必要時使用夾板。神經病理性疼痛的藥物治療應用三階梯治療原則，一線藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥（去甲替林，地昔帕明）或ssnri（度洛西?。琯aba類（加巴噴丁、普瑞巴林），和外用5%利多卡因貼片15。阿片類為二線藥物。4、嚴重神經損傷的手術治療

22、和疼痛管理持續(xù)嚴重運動神經損傷（mrc分級0-3級）患者，病情影響肘關節(jié)、肩關節(jié)活動，如損傷后6月行edx檢查提示出現極少神經再支配現象16，即應考慮行外周神經重建手術治療。軸突再生速度一般為1mm/天，或1英寸/月。由于去神經支配，病變部位的肌纖維、神經肌肉接頭和神經內膜基底膜組織持續(xù)萎縮直至神經再支配形成。失神經支配后1-2年靶組織即出現不可逆的功能性改變，只能通過手術移植正常肌肉和肌腱恢復部分功能。神經病理性損傷發(fā)生在遠端時，如果時間充足，受損神經可能通過自身修復而再生；而近端神經損傷則更建議行手術重建治療。完全離斷的神經根損傷（sunderland 5級）無法通過再生修復，應盡快行手術

23、重建治療，且后期易形成痛性神經瘤。不同于神經阻滯針所致損傷，完全離斷的神經斷面平整、清潔無污染，應在發(fā)生殘端回縮之間及時進行手術修復。受損神經的手術修復方法和功能康復方式多種多樣。理想的神經重建手術是通過顯微外科技術修整、縫合近端和遠端的神經殘端，重建神經束和神經外膜的連續(xù)性。如吻合斷端殘留張力，則易形成疤痕進而導致神經瘤形成，預后不良。這種情況下，可以在斷端之間行自體神經移植，所使用的神經取自次要神經如肋間神經、腓腸神經、橈神經淺支或前臂外側皮神經。感覺神經用于修復感覺神經損傷，混合神經或運動神經用于修復運動神經損傷16。上世紀90年代后期開始，神經移位術逐漸取代自體神經移植術成為主流。手術

24、方式為將支配受損部位肌肉的神經遠端分支移位，與正常神經的近端連接。目前的研究顯示這一方法的改進已取得明顯效果，尤其是近端神經損傷病例中，患者肌力可恢復至mrc 3-4級16。以肩胛上神經、腋神經損傷患者為例，可將支配斜方肌外側的副神經遠端分支移位，與肩胛上神經的遠端部分連接，以恢復岡上肌、岡下肌功能；為進一步恢復肩關節(jié)外展功能，在不影響肱三頭肌肌力的前提下，可以移取支配肱三頭肌長頭或中間頭的橈神經分支與原腋神經支配的三角肌、小圓肌分支相連。同樣，肌皮神經損傷時，可以移取包括支配尺側腕屈肌尺神經近端分支（不影響屈腕功能）連接到鄰近的支配肱二頭肌的肌皮神經分支，以恢復肘關節(jié)功能。當然，此類手術操作

25、精細，術中行顯微縫合術時需聯合神經刺激輔助定位，術后康復時間相對延長。術后恢復得再好，也很難恢復損傷前的肌力和功能狀態(tài)。5、預防神經損傷的最佳處理建議第二版asra區(qū)域麻醉相關神經并發(fā)癥的處理建議在2008年第一版的基礎上進行了相關知識更新，以降低潛在的神經阻滯相關神經損傷的風險。由于臨床證據來源有限，該建議在實踐中的定位既不作為治療標準，也不作為指南指導臨床。將其定位為建議的目的是在無法避免不良后果的情況下盡量提供最好的監(jiān)護。與前一版的理念一致，應盡量避免深鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下對成人進行神經阻滯操作，而在小兒神經阻滯操作中似乎不會增加神經損傷風險。同時，目前也沒有證據表明臨床常用的任何一種神經定

26、位技術在降低術后pni發(fā)生率方面優(yōu)于其它技術（超聲、神經刺激器、異感法）。其它重要的內容包括：1）在電流小于0.5 ma時仍存在誘發(fā)反應，表明穿刺針接觸神經，或針尖已進入神經20； 2）目前沒有人體研究數據支持或反對注射壓力監(jiān)測對于降低pni發(fā)生率的有效性21；3）手部感覺主觀估計注射壓力的做法是不準確的21；4）超聲影像上可以觀察到神經內注射22；5）穿刺針尖進入神經不一定會導致功能性神經損傷23,24；6）應盡量避免穿刺針進入神經束內和在神經束內注射，可能導致神經的組織學和/或功能學損傷；7）超聲的分辨率不足以區(qū)分神經束間和束內注射；8）操作者不同，患者不同，操作所獲得的神經-穿刺界面都是

27、不同的。盡管最新的專家建議沒有指出，我們應該知道，所有局麻藥都是存在神經毒性、組織毒性和細胞毒性的，在動物模型上進行的體外試驗已經證實了這一點25,26。目前沒有證據表明，任何一種局麻藥在降低pni發(fā)生率上優(yōu)于其它藥物。動物模型上的相關研究表明，局麻藥佐劑如可樂定、地塞米松、丁丙諾啡和右美托咪定，臨床應用濃度是安全的，且神經毒性均低于羅哌卡因。最后，越來越多的研究表明，當目標神經位于肌肉內或筋膜平面時，相對于神經周圍注射或使局麻藥包繞神經的阻滯方式，在相對遠離神經的位置注射局麻藥能達到同樣滿意的阻滯效果,這樣似乎能降低神經阻滯針所致神經損傷的發(fā)生率,需要進一步研究來證實。6、醫(yī)療事故學關注點和降低風險相關措施美