宮頸病變與陰道鏡

1、宮頸病變與陰道鏡,黃露,子宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期篩查診斷和合理干預(yù)是防治宮頸癌的重要環(huán)節(jié)。 早期準(zhǔn)確的診斷子宮頸上皮內(nèi)病變是問題的關(guān)鍵。 宮頸篩查國際采用三階梯篩查法，即：細胞學(xué)，HPV 陰道鏡，病理組織學(xué)。,宮頸癌的篩查 宮頸細胞學(xué)和組織學(xué)異常的處理 臨床問題和建議 陰道鏡,宮頸癌篩查程序：ACS、ASCCP和ASCP聯(lián)合推薦指南,近期有證據(jù)表明：宮頸惡性腫瘤或癌前病變與HPV感染的風(fēng)險因年齡有顯著差異。而且，有證據(jù)表明，治療宮頸疾病會給后續(xù)妊娠帶來顯著的風(fēng)險，包括早產(chǎn)和低出生體重 。上述因素引發(fā)對癌前病變的處理進行重新評價。 目的是明確宮頸細胞學(xué)和組織學(xué)異常結(jié)果的處理策略。課件中HPV指高危

2、型病毒。,2001Bethesda命名系統(tǒng),宮頸異常處理正確指南的目的在于區(qū)別真正的宮頸癌前病變，和惡變風(fēng)險很低的良性宮頸異常。 LSIL和CIN1均從細胞或病理學(xué)上反應(yīng)HPV感染導(dǎo)致。 CIN2比較具有異質(zhì)性。 CIN2診斷的可重復(fù)性較差。,2006年ACOG發(fā)表的共識指南指出： 小概率的高級別CIN甚至癌漏診是可以接受的。對于患者或臨床醫(yī)生而言，期望該風(fēng)險降至0是不合理的，意欲將其降至0將會導(dǎo)致過度治療，其結(jié)果是弊大于利。 越來越多認為，陰道鏡的敏感性不如以前認為的那么高。研究表明無論陰道鏡所見為何，應(yīng)活檢所有可見病灶，而且對于細胞學(xué)或病理異常為持續(xù)LSIL或持續(xù)HPV陽性的女性，應(yīng)多次隨

3、診陰道鏡檢查。,宮頸上皮內(nèi)瘤變的自然病程,HPV DNA攜帶在普通人群中非常常見。 高危型HPV存在是CIN2-3高危的標(biāo)志物之一。高危HPV是CIN3形成和持續(xù)存在的必要條件。 當(dāng)不典型增生級別越高，進展為癌的可能性越大，所需時間越短。盡管HPV感染到表現(xiàn)為CIN，可能發(fā)生在獲得感染的幾個月之內(nèi)，CIN3到浸潤癌的平均時間為8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的變化過程意味著準(zhǔn)確估計進展的風(fēng)險，需要長期的隨診。,宮頸細胞學(xué),液基細胞學(xué)和傳統(tǒng)的收集宮頸細胞標(biāo)本的方法都 適合用于篩查。宮頸細胞學(xué)篩查項目減少了浸潤性宮頸鱗癌的發(fā)生率和死亡率。,人乳頭瘤病毒（HPV）,人類乳頭瘤病毒(HPV

4、)分為兩類 1)致瘤的2)非致瘤的。低危型HPV檢測在宮頸癌預(yù)防中沒有價值。 對于30歲或以上的女性，高危型HPV檢測有助于預(yù)測在未來幾年中是否將會診斷CIN2和3，即便目前其細胞學(xué)是正常的。 HPV DNA陽性在18-22歲女性中較大于29歲女性明顯更為普遍（70% Vs 30%）。 目前還不完全清楚哪些因素導(dǎo)致HPV病毒持續(xù)感染。HPV基因型別似乎是宮頸持續(xù)HPV感染和病變進展的最重要的決定因素。,宮頸管取材,包括通過宮頸管刷取或傳統(tǒng)的利用刮匙行頸管搔刮。 宮頸管取材不適用于妊娠婦女。 對于細胞學(xué)ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，應(yīng)考慮將宮頸管搔刮術(shù)作為陰道鏡評價的一部分，除非已

5、經(jīng)計劃行宮頸切除。,臨床問題和建議,細胞學(xué)陰性但同期HPV檢測陽性，如何隨診比較合適？,選擇1:隨訪12月再次聯(lián)合篩查； 選擇2:檢測基HPV-16或HPV-16/18:如果為陽性，立刻行陰道鏡檢，如果為陰性，12月后再次行聯(lián)合篩查 。,圖1. 對30歲和以上女性，利用HPV-DNA檢查輔助細胞學(xué)進行宮頸癌篩查,對聯(lián)合篩查中細胞學(xué)陰性而HPV病毒陽性的處理,細胞學(xué)檢查結(jié)果為意義不明的非典型細胞，應(yīng)如何處理？,ASCUS在絕經(jīng)后女性發(fā)生較少，因此有可能有病理學(xué)意義。隨年齡增加，HPV陽性率大大降低。對于年齡較大女性，HPV意義更大，可以減少陰道鏡的檢查人數(shù)。ASC-H發(fā)生CIN2-3的概率高于A

6、SCUS，因此，ASC-H的處理應(yīng)等同HSIL。,宮頸細胞學(xué)報告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），該如何處理？,對于21歲或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV陽性患者，應(yīng)如何處理？,如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)CIN2-3，該如何處理？,由于單次陰道鏡檢查可能遺漏病變，患者行陰道鏡檢查未見CIN2或3的患者需要進一步隨診。 ASCUS-LSIL分流研究對不同陰道鏡后隨診方案進行了評價，發(fā)現(xiàn)陰道鏡后12個月行HPV檢測，和每6個月行細胞學(xué)檢測共2次，兩種方法同樣有效。不鼓勵行聯(lián)合的細胞學(xué)和HPV檢測。 對于LSIL患者，在未發(fā)現(xiàn)CIN的情況下，不適于將診

7、斷性宮頸切除或?qū)m頸消融作為初治手段。,宮頸細胞學(xué)檢查報告HSIL，對于成年女性該如何處理？,對于沒有生育要求的女性，單次診治方案（就診并治療）更有吸引力（圖6）。 對于HSIL且陰道鏡結(jié)果不滿意的患者，也建議行診斷性宮頸切除術(shù)，孕婦除外。 一些CIN2-3病變會自然消退，尤其是青少年和年輕成年女性。因此，對于有生育要求的年輕女性，初次評價使用陰道鏡聯(lián)合宮頸管取材是比較適合的。,如果對HSIL的初次評價結(jié)果為CIN1，對此類成年女性該如何處理？,高級別的細胞學(xué)結(jié)果是否由陰道病變所致。 細胞學(xué)結(jié)果為HSIL的女性，即使陰道鏡和活檢結(jié)果陰性，高級別CIN的風(fēng)險仍較高。應(yīng)根據(jù)患者的要求進行個體化治療。

8、 如果組織學(xué)為發(fā)現(xiàn)CIN2-3，行診斷性宮頸切除術(shù)、陰道鏡檢查、或6個月、12個月時行細胞學(xué)檢查均是可取的。對于沒有生育要求的女性，診斷性宮頸切除更為適合。 對于青少年或年輕女性，2006年的共識指南添加了觀察期待的處理方案。,宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果AGC或AIS，該如何處理？,宮頸細胞學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞有何意義？,對于無癥狀的絕經(jīng)前女性，出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞或組織細胞，不建議行后續(xù)檢查評價。 對于絕經(jīng)后女性，發(fā)現(xiàn)良性的內(nèi)膜細胞，無論有無癥狀均建議行內(nèi)膜檢查。 全子宮切除術(shù)后女性細胞學(xué)報告有良性腺細胞，不推薦進一步檢查。,陰道鏡檢查同時，何時應(yīng)行宮頸管搔刮（ECC）？,宮頸

9、管取材最好針對未發(fā)現(xiàn)病變的未孕女性、陰道鏡不滿意、CIN2-3女性錐切術(shù)后內(nèi)口切緣陽性患者陰道鏡隨訪時。 特別對于40歲或以上女性，宮頸管搔刮更有價值。 對于細胞學(xué)檢查有異常腺細胞、或在宮頸治療后細胞學(xué)異?；騂PV陽性女性，推薦行ECC。孕婦不宜進行。 但對于非孕期女性如果陰道鏡結(jié)果滿意，ECC結(jié)果陽性更可能是污染導(dǎo)致，因此不意味著需要行更深的錐切。對于計劃行宮頸消融的患者ECC可能更有幫助，但若計劃性切除治療則可能不改變治療方案。,對HIV陽性的女性，其CIN2-3的處理有何不同嗎？,HIV陽性患者很難清除HPV。 應(yīng)該積極CIN治療，盡管其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高（標(biāo)準(zhǔn)方案治療后50%的復(fù)發(fā)率），因為

10、這能有效阻斷向癌的進展。 對HIV陽性的CIN2和CIN3患者處理應(yīng)該相同，而不考慮是否應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。,AIS應(yīng)如何處理？治療后AIS患者應(yīng)如何隨診？,AIS的陰道鏡改變可能很輕微，AIS通常是多灶性的，可能有“跳躍病灶”，常常延伸至遠處而位于宮頸管內(nèi)，故使不易切除干凈。 對于已經(jīng)完成生育的女性，全子宮切除仍是AIS的治療方法。 宮頸錐切活檢時，標(biāo)本切緣狀態(tài)和宮頸管取材的情況是預(yù)測病變殘留的有用的臨床因素。在決定后續(xù)治療前，對所有AIS患者均應(yīng)行錐切活檢。 如果有保留生育功能要求，可考慮行保守治療。如果計劃行保守治療，但錐切標(biāo)本切緣陽性，或錐切同時宮頸管取材包含CIN或AIS，可行再次

11、宮頸錐切術(shù)，以提高徹底切除的幾率。這些患者應(yīng)在6個月時，用聯(lián)合宮頸細胞學(xué)、HPV-DNA檢測和陰道鏡同時ECC進行評估。對所有AIS女性建議治療后長期隨診。,如何處理陰道鏡活檢結(jié)果不確定為早期浸潤性宮頸癌，該如何處理？,如果LEEP或錐切活檢顯示切緣陽性，該如何處理？,大多數(shù)切緣陽性的患者并沒有殘留病變，因此盡管再次錐切可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，但通常不是必要的。無需治療觀察隨訪即可，患者應(yīng)于4-6個月時行細胞學(xué)檢查及宮頸管取材。 CIN2-3累及錐切標(biāo)本切緣或治療后宮頸取材發(fā)現(xiàn)CIN2-3的患者，較切緣干凈的患者，其病變持續(xù)的風(fēng)險增加。 多項研究顯示，切緣受累不是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的獨立影響因素。持續(xù)或復(fù)

12、發(fā)CIN的危險因素還包括年齡較大、病變較大、級別較高，年齡較大的CIN3患者持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險為50%。 對青少年不主張進行再次錐切術(shù)，因為可能對生育造成影響。同樣該人群不適于全子宮切除。,CIN2-3患者何時適合行全子宮切除術(shù)？,如果沒有其他指征，如異常陰道出血或子宮肌瘤，通常不需行全子宮切除術(shù)。 當(dāng)有復(fù)發(fā)病灶的患者的殘存宮頸很小，以至于因為存在膀胱或陰道損傷的風(fēng)險而不適于行再次宮頸錐切術(shù)時，可行全子宮切除術(shù)。 對于組織學(xué)診斷有復(fù)發(fā)或持續(xù)CIN2-3的患者，可行再次診斷性宮頸錐切或全子宮切除術(shù)。如果有可能行錐切，還是應(yīng)在全子宮切除前進行錐切，以除外浸潤性癌。,對孕婦的處理和隨訪有何不同？,孕期行

13、陰道鏡檢查最基本的目的即除外浸潤癌。除非診斷CIN2-3，孕期不必因為LSIL進行早、中、晚孕各一次的陰道鏡檢查。 所有HSIL均應(yīng)行活檢，包括孕婦。但除非已經(jīng)明確或懷疑有癌，孕期治療CIN是禁忌的。在孕期細胞檢查和產(chǎn)后復(fù)查過程中，CIN可能消退。產(chǎn)后6周之后行陰道鏡和細胞學(xué)檢查對規(guī)劃治療方案非常重要。 CIN2-3很少在孕期的幾個月內(nèi)進展為浸潤癌。因此，如果除外癌，對孕婦進行觀察應(yīng)該是安全合理的方案。,人類乳頭瘤病毒疫苗接種,最近引入的針對HPV 16和HPV 18這兩個最常見的致癌HPV基因型別的疫苗,使得宮頸癌初級預(yù)防前進了一大步。然而,這種疫苗的交叉防護能力有限。據(jù)預(yù)測,只有在疫苗廣泛

14、應(yīng)用20年后才會看到宮頸癌發(fā)病的顯著降低 。 目前宮頸癌篩查仍然是保護婦女免受宮頸癌的最好的方法,篩查時不考慮HPV疫苗是否接種。這些指南適用在一般人群中宮頸癌的篩查。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治 （1）,陰道鏡是一種介于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大鏡，在強光源下直接觀察子宮頸和下生殖道的病變。 醋酸白試驗對CIN有較高的敏感性，陰道鏡異常圖像診斷CIN的三聯(lián)癥（醋酸白上皮，鑲嵌和異型血管） Reid評分評估診斷有助于診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和重復(fù)性，使陰道鏡檢查與病理學(xué)結(jié)果更接近。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（2）,陰道鏡檢查的應(yīng)用價值 早期診斷宮頸癌：對細胞學(xué)可疑或陽性者行陰道鏡檢查。 指導(dǎo)定位活檢

15、，提高早期診斷準(zhǔn)確率。 （常規(guī)的宮頸四點活檢有一定盲目性）。陰道鏡的局限性在于無法發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變，出血，感染等都可以影響陰道鏡的觀察結(jié)果 。 鏡下鑒別良惡性病變，避免不必要的活檢和錐切術(shù)。 可作為病變的觀察和長期隨訪的工具。 診斷HPV的子宮頸SPI優(yōu)于細胞學(xué)。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（3）,檢查指征: 持續(xù)性輕度異常細胞學(xué)：ASCUS 細胞學(xué)CIN或癌 細胞學(xué)陰性，肉眼觀察疑癌 臨床可疑：接觸性出血、異常白帶、肉眼形態(tài)異常、質(zhì)地硬且易出血 肉眼或放大鏡下醋酸試驗陽性 肉眼碘試驗不著色 高危型HPV感染 外陰及陰道可疑病變,宮頸組織解剖學(xué)（復(fù)習(xí)）,原始鱗狀上皮：宮頸外口遠端，光滑淡粉色

16、； 原始柱狀上皮：宮頸管內(nèi)或外，單層高柱狀， 分泌粘液 原始鱗柱交界（OSCJ）：轉(zhuǎn)化區(qū)最遠端 新鱗柱交界 (NSCJ)：轉(zhuǎn)化區(qū)最近端 轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶， OSCJ與NSCJ之間區(qū)域,陰道鏡檢查的主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),轉(zhuǎn)化區(qū)TZ圖解,柱狀上皮,新鱗柱交界,轉(zhuǎn)化區(qū),鱗狀上皮,原始鱗柱交界,宮頸管,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,轉(zhuǎn)化區(qū)類型（復(fù)習(xí)）,1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見 2型轉(zhuǎn)化區(qū)：部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可 見上界 3型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見,Source: International terminology of colposcopy: an u

17、pdated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175),陰道鏡檢查滿意,滿意/不滿意陰道鏡檢查： 轉(zhuǎn)化區(qū)是否能完全窺見 即看到完整鱗柱交界 1型轉(zhuǎn)化區(qū)、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意 3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,1型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查滿意,自然狀態(tài),醋酸后,3型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查不滿意,16倍,醋酸前,醋酸前,醋酸后,轉(zhuǎn)化區(qū),CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域， 陰道鏡檢查重點 陰道鏡

18、學(xué)者必須具有，最重要解剖概念,醋酸試驗和碘試驗原理及意義,醋酸試驗 目的：觀察宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)根據(jù)上皮與血管的變化識別有無病變 原理：醋酸與上皮細胞核蛋白、蛋白可逆性反應(yīng)，影響光線通透 醋酸反應(yīng)取決于上皮細胞核蛋白、角蛋白,醋白上皮,醋白上皮,高級別CIN及臨床前期浸潤癌： 醋白上皮致密、厚、不透明，邊界明顯，消失慢 未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮： 醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀， 無明顯邊界、消失快 1-2分鐘內(nèi) 炎癥和修復(fù)： 醋白上皮廣泛分布，不僅限在轉(zhuǎn)化區(qū)。,碘試驗,目的：識別碘染色陽性與陰性的上皮 原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細胞漿內(nèi)富含糖元復(fù)方碘溶液：棕褐色或黑色

19、 糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征 方法：用蘸取復(fù)方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域 配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘,碘試驗,碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮 碘染不著色：,正常 異常,柱狀上皮 未成熟化生上皮 炎癥 先天性轉(zhuǎn)化區(qū) 絕經(jīng)后/或雌激素缺乏,宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留 高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色 低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀,醋酸后1分鐘,醋酸后3分鐘,1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū),碘染結(jié)果陰性,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,宮頸病變異常陰道鏡所見,醋白上皮：持續(xù)時間越長，病變越嚴(yán)重 碘不著色 ：CIN，浸潤癌 異常血管 點狀血管 ：毛細血管點狀圖像。 細點狀：LSIL，不成熟化生等 鑲嵌 ：新生血管構(gòu)成的圖像， 細小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL 異型血管 ：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌,醋白上皮,點狀血管,是血管異常增生的早期變化 由于血管增生，呈斜型或垂直向上達白色上皮表面，像從上皮下沖出，鏡下成點狀，逗點狀 螺旋形血管：點狀血管末端卷曲成呈螺旋形,點狀血管,鑲嵌的形成,細鑲嵌：加醋酸前為血管豐富的轉(zhuǎn)化區(qū)，加醋酸后基底灰白色，邊界清