英國早期預(yù)警評(píng)分NEWS評(píng)估集中癥的了臨床研究進(jìn)展

1、.英國早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）評(píng)估急重癥的臨床應(yīng)用研究早期預(yù)警評(píng)分有助于及早識(shí)別危重患者并應(yīng)對(duì)病情惡化?；始裔t(yī)師學(xué)院推薦將英國早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）用于所有成年患者的臨床評(píng)估。研究顯示，NEWS在判斷患者出現(xiàn)心臟驟停、ICU入住24h病死率方面優(yōu)于其他早期預(yù)警評(píng)分。 快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情是臨床工作的重要環(huán)節(jié)。通常患者在出現(xiàn)急性病情變化之前會(huì)發(fā)生潛在的生命改變，如心率、血壓、呼吸頻率及意識(shí)水平等。國外研究顯示，在疾病惡化早期，采用早期預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)監(jiān)測評(píng)估能早期發(fā)現(xiàn)患者潛在的病情變化，可為病情惡化提供預(yù)防措施。這些變化若得不到及時(shí)的臨床監(jiān)測，將導(dǎo)致一些不良事件的發(fā)生如心臟驟停、入住ICU等。于

2、是，皇家醫(yī)師學(xué)院制定了英國早期預(yù)警評(píng)分（national early warning score,NEWS），并與2012年將這一評(píng)分作為國家標(biāo)準(zhǔn)開始應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。NEWS評(píng)分是一項(xiàng)預(yù)警評(píng)估病情變化的工具，用來識(shí)別具有潛在危險(xiǎn)的患者。本文就NEWS評(píng)分在國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。1 NEWS評(píng)分NEWS包括呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、收縮壓、脈搏及意識(shí)水平六項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)0-3分，其中根據(jù)英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南，當(dāng)患者病情需要吸氧時(shí)，另計(jì)2分，對(duì)這些指標(biāo)評(píng)分后將各項(xiàng)得分相加計(jì)算出總分，共計(jì)20分。這些指標(biāo)在患者床旁即可快速獲得，短時(shí)間內(nèi)即可通過NEWS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行早期病情評(píng)估（見

3、表1）。其中體溫為腋下溫度；意識(shí)水平采用快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)（awake-verbal response-painful respones-unresponsive response,AVPU）,即A=清醒，V=有無語言應(yīng)答，P=對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng)，U=無反應(yīng)。1.1NEWS評(píng)分的使用建議及注意事項(xiàng)，推薦獎(jiǎng)NEWS評(píng)分用于所有年齡16周歲的成人患者的常規(guī)臨床病情評(píng)估。不建議將NEWS評(píng)分用于兒童及妊娠婦女。NEWS評(píng)分用于患有長期慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病這類疾病時(shí)，其敏感度可能會(huì)降低。NEWS評(píng)分適用于急癥患者的初步評(píng)估以及患者住院期間的連續(xù)監(jiān)測。通過規(guī)律地記錄患者的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NEWS評(píng)分

4、，可以得到患者對(duì)臨床治療反應(yīng)的變化趨勢，從而獲得病情可能發(fā)生潛在惡化的早期預(yù)警，從而及早地進(jìn)行臨床治療和護(hù)理升級(jí)。同時(shí)通過NEWS評(píng)分趨勢的變化也可以提示患者的病情趨于平穩(wěn)，從而可以降低患者的監(jiān)護(hù)頻率及強(qiáng)度。NEWS評(píng)分也推薦用于急重癥患者的院前評(píng)估，如救護(hù)車、社區(qū)醫(yī)院等，從而可以更好地就病情的嚴(yán)重程度與界首醫(yī)院進(jìn)行溝通交流。1.2 NEWS評(píng)分對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)分層 NEWS評(píng)分對(duì)低危、中危、高危三個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)：其中0-4分屬低危，5-6分或其中任一單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)3分屬中危，7分?jǐn)?shù)高危，12屬極高危（見表2）；患者的每一次評(píng)分都對(duì)應(yīng)相的應(yīng)危險(xiǎn)程度，得分越高危險(xiǎn)程度越高，提示患者的病情越危重。英國皇家阿德萊

5、德醫(yī)院的Geoffrey Hughes等提出，評(píng)分持續(xù)維持在高水平狀態(tài)，提示病情進(jìn)展加重的可能性越大，患者預(yù)后差。高評(píng)分可以提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的臨床評(píng)估，從而實(shí)施早期有效的干預(yù)方案。1.3 NEWS評(píng)分觸發(fā)的臨床應(yīng)答 NEWS評(píng)分分值與相應(yīng)的監(jiān)測頻率及臨床應(yīng)答相關(guān)聯(lián)（見表3）。早期預(yù)警評(píng)分必須與有效的臨床應(yīng)答相關(guān)聯(lián)，才能達(dá)到有效的臨床預(yù)警效果。1.4 NEWS評(píng)分的評(píng)估流程 NEWS評(píng)分系統(tǒng)的意義在于使用標(biāo)準(zhǔn)化的疾病評(píng)估系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院患者進(jìn)行有效評(píng)估，并積極采取干預(yù)措施，從而對(duì)急危重癥患者的預(yù)后起到積極作用。起具體評(píng)估流程如下。1.4.1 獲取NEWS中的7項(xiàng)生理指標(biāo)（包括呼吸頻率、血氧飽和度、

6、體溫、收縮壓、脈搏及意識(shí)水平，其中根據(jù)英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南，當(dāng)患者應(yīng)該吸氧時(shí)需要加入吸氧情況的評(píng)分）。1.4.2 根據(jù)表1的具體分值得到NEWS總分。1.4.3 根據(jù)表2得到此次評(píng)估的危險(xiǎn)分層。1.4.4 根據(jù)表3指導(dǎo)護(hù)理級(jí)別及臨床應(yīng)對(duì)，同時(shí)確定下一次評(píng)估的時(shí)間間隔。2 NEWS評(píng)分臨床應(yīng)用現(xiàn)狀在制定NEWS評(píng)分之前，英國研究人員在疾病早期預(yù)警評(píng)估方面已經(jīng)進(jìn)行了長期大量的臨床研究，因?yàn)闆]有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使疾病預(yù)警評(píng)估的發(fā)展受到了限制，于是通過Bryan Willlams等的共同努力，NEWS評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生。我國疾病預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)起步較晚，目前國內(nèi)學(xué)者對(duì)改良早期預(yù)警評(píng)分（modified

7、early warning score ,MEWS）的研究較為普遍，而NEWS評(píng)分是在MEWS評(píng)分基礎(chǔ)上增加了對(duì)呼吸功能的監(jiān)測內(nèi)容，我國NEWS評(píng)分的使用尚處于臨床試驗(yàn)階段，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究成果正在探索中。2.1 NEWS評(píng)分在疾病早期預(yù)警中的應(yīng)用NEWS評(píng)分對(duì)于出現(xiàn)心臟驟停的患者早期預(yù)警作用非常明顯。英國研究人員Badriyah等指出，NEWS評(píng)分在預(yù)測患者24小時(shí)內(nèi)的心臟驟停發(fā)生率、ICU入住率及死亡率等方面有臨床意義。Alam等在一篇關(guān)于早期預(yù)警評(píng)分在判斷患者雨后的綜述中指出，NEWS評(píng)分可以降低住院患者的死亡率，對(duì)ICU患者死亡率及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率沒有顯著改善，卻有降低此發(fā)生率的趨勢。

8、 NEWS評(píng)分在膿毒癥的患者中的早期預(yù)警作用同樣不可忽視。2013年，英國皇家亞歷山大醫(yī)院的corfield等發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中，如果他到達(dá)急診室后得到的 NEWS評(píng)分分值逐漸升高，則表明病情進(jìn)展惡化的可能性越大，即病情惡化程度與 NEWS評(píng)分分值正相關(guān)。同時(shí)， NEWS評(píng)分的使用可以確保患者在早期即可被分診到急診室中有高年資醫(yī)生指導(dǎo)的病區(qū)。2.2 NEWS評(píng)分在預(yù)測患者住院概率中的應(yīng)用 Cameron等通過一項(xiàng)持續(xù)兩年多的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NEWS評(píng)分可以從分診信息中準(zhǔn)確的評(píng)估患者的住院概率，既可以幫助判斷患者的轉(zhuǎn)歸，又能降低再入院率，降低醫(yī)療成本，合理分配醫(yī)療資源。3 NEWS評(píng)分的

9、優(yōu)勢與不足 NEWS評(píng)分的優(yōu)勢在于臨床指標(biāo)容易獲得，操作簡單，便于動(dòng)態(tài)快速評(píng)估，能客觀地反應(yīng)患者狀態(tài)，可以普遍應(yīng)用于臨床疾病的初步評(píng)估中；但是對(duì)于某類疾病的判斷存在缺陷。 3.1 NEWS評(píng)分與其他早期預(yù)警評(píng)分的比較 隨著NEWS評(píng)分的臨床應(yīng)用，已經(jīng)證實(shí)它在識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)方面等同于甚至高于其他評(píng)分，更重要的是，它在觸發(fā)臨床預(yù)警的敏感度方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其他評(píng)分。 用于疾病危險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)較為多樣化，包括單變量評(píng)估系統(tǒng)、多變量評(píng)估系統(tǒng)等等。其中NEWS評(píng)分、MEWS評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評(píng)分（standardized early waring score,SEWS）以及心臟驟停危險(xiǎn)分級(jí)(cardiac

10、arrest risk triage,CART)臨床應(yīng)用較為普遍。Cherpek等收集了從2008-11-2011-08的病例，包括了59643例入院患者，其中109例患者出現(xiàn)心臟驟停，291例患者入院24小時(shí)內(nèi)死亡，2655例患者轉(zhuǎn)入ICU病房。在準(zhǔn)確性、特異度及敏感度等方面對(duì)上述的評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，MEWS評(píng)分及NEWS評(píng)分在預(yù)測患者死亡率、ICU轉(zhuǎn)入率等方面顯著高于其他評(píng)分系統(tǒng)。同時(shí)，NEWS評(píng)分系統(tǒng)在對(duì)心臟驟停的患者進(jìn)行預(yù)警評(píng)估的過程中，其敏感度雖低于心臟驟停危險(xiǎn)分級(jí)(cardiac arrest risk triage,CART)評(píng)估系統(tǒng)，缺高于MEWS評(píng)分。 Smith等

11、建立了一個(gè)數(shù)量達(dá)35585人的數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包括了從2006-05-2008-06所有年齡16周歲的急癥患者，記錄了患者入院后實(shí)時(shí)的各項(xiàng)生命指標(biāo)，利用包括NEWS評(píng)分在內(nèi)的不同早期預(yù)警評(píng)分對(duì)該數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，NEWS評(píng)分在識(shí)別患者出現(xiàn)心臟驟停、入住ICU、24H內(nèi)死亡等不良事件發(fā)生的能力優(yōu)于其他33項(xiàng)早期預(yù)警評(píng)分。 芬蘭大學(xué)醫(yī)院的Tirkkonen等進(jìn)行了一項(xiàng)包含615例患者的前瞻性研究，將NEWS評(píng)分與該醫(yī)院的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，該醫(yī)院的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)患者的潛在危險(xiǎn)做出判斷，而MEWS評(píng)分能夠識(shí)別出普通病房患者可能出現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)。3.2 NEWS評(píng)分在急性腦損傷

12、患者中的應(yīng)用Ebtehaj等指出，NEWS評(píng)分對(duì)急性腦損傷患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)其敏感度降低，因?yàn)镸EWS評(píng)分對(duì)腦功能障礙的評(píng)估取決于AVPU系統(tǒng)，在整個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中僅有意識(shí)清醒與不清醒兩項(xiàng)指標(biāo)，這樣雖然可以簡化程序并提高分診效率，但是無法對(duì)患者意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。所以，對(duì)于意識(shí)障礙的患者建議進(jìn)一步使用格拉斯評(píng)分系統(tǒng)。4 展望為了給患者提高更加高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，MEWS評(píng)分在其中的作用就顯得尤為重要。結(jié)合患者病情，并根據(jù)科學(xué)合理的評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)分診，使患者在合適的時(shí)間去合適的醫(yī)療區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療，合理有效地分配利用醫(yī)療資源，以提高急診預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率和搶救成功率。隨著信息化的迅猛發(fā)展，可將NE

13、WS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與信息化技術(shù)相結(jié)合，建立“潛在危重病”信息化識(shí)別模式，達(dá)到縮短預(yù)警時(shí)間、及早發(fā)現(xiàn)和處置危重病例。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)系的Chupek等指出，電子健康管理系統(tǒng)有助于獲得實(shí)時(shí)的患者信息，從而更及時(shí)地判斷患者可能出現(xiàn)的病情惡化，提高預(yù)警能力，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率。因此，為了進(jìn)一步探究NEWS評(píng)分的科學(xué)性，及早干預(yù)病情使之逆轉(zhuǎn)，防止急性惡化，需要大量臨床觀察研究的不斷完善和資料分析，從而建立符合我國國情的疾病早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。表1：英國早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）生理指標(biāo)3分2分1分0分1分2分3分呼吸次8-9-1112-20-21-2425血氧飽和度（%）9192-9294-9596-是否吸氧-是-否-體溫（）35.0-35.1-36.036.1-38.038.1-39.039.1收縮壓（mmHg）9091-100101-110111-219-220脈搏（次/min）40-41-5051-9091-110111=130131