第七章_多發(fā)性肌炎和皮肌炎

1、第七章 多發(fā)性肌炎和皮肌炎王俠生 多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一組以特發(fā)性炎癥性肌病為特征的自身免疫性結(jié)締組織病，前者僅有肌肉病變而無皮膚損害，后者常具特征性皮膚表現(xiàn)，常又稱皮膚異色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)。本病較少見，女性發(fā)病多于男性，女與男之比約為：。據(jù)歐美國家報(bào)道，在16歲以下兒童中患病率為1.9/百萬，其發(fā)病年齡以514歲為主，平均年齡6.8歲；在成人，發(fā)病年齡以4060歲為主，其平均發(fā)病年齡男性比女性為遲。本病亦可發(fā)生于嬰兒。在我國，近來亦有不少研究報(bào)告，似乎表明本病有增多趨勢(shì)。【病因

2、與發(fā)病機(jī)制】尚不清楚，但機(jī)體的免疫異常、遺傳、血管病變及病毒感染等均可能與發(fā)病有關(guān)。可以認(rèn)為是在具有免疫遺傳素質(zhì)個(gè)體中由于各種環(huán)境因素的相互作用，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。（一）免疫學(xué)異常 許多DM/PM患者均存在循環(huán)自身抗體，有些被稱為“肌炎特異性自身抗體”（MSAs）。大多數(shù)MSAs是直接針對(duì)胞漿抗原，其中較常見的是抗tRNA合成酶抗體，特別是抗histidyl tRNA合成酶抗體（又稱抗JO-1），而JO-1產(chǎn)生與HLA-DR3有關(guān)。其他MSAs還有抗PL-12、抗Mi-2、抗PL-7、抗SRP等?；颊咧邪l(fā)現(xiàn)的抗核抗體有抗RNP、抗Ro、抗La、抗著絲點(diǎn)、抗SCL-70、抗PM-1、抗ku等。

3、在伴發(fā)腫瘤的患者血清中測(cè)出抗自身腫瘤的補(bǔ)體結(jié)合抗體。約70%患者血清中可測(cè)出免疫復(fù)合物?；颊吖趋兰⊙鼙谏巷@示IgG、IgM及/或C3顆粒狀沉積，特別是在兒童皮肌炎患者。有研究提示PM可能是由于淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)所致，在肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而血液中抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞明顯減少。淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)顯示患者的淋巴細(xì)胞對(duì)肌肉抗原的反應(yīng)增強(qiáng)，其反應(yīng)指數(shù)與臨床活動(dòng)性相關(guān)。顯然，在DM/PM存在不同的異常免疫機(jī)制，有發(fā)現(xiàn)在非壞死性肌纖維中細(xì)胞浸潤(rùn)主要呈現(xiàn)管周性，B細(xì)胞多于T細(xì)胞，CD4/CD8增高；而在血液中DR細(xì)胞及B細(xì)胞（CD20+細(xì)胞）增加，而T細(xì)胞（CD3+細(xì)胞）減少。這些發(fā)現(xiàn)

4、提示體液免疫機(jī)制在DM/PM發(fā)病中起到一定作用。（二）病毒感染 病毒，特別是小核糖核酸病毒已被認(rèn)為可能是肌炎發(fā)病的病因因素。在一些肌炎患者發(fā)現(xiàn)與Coxsackie Aq病毒有關(guān)，在兒童DM/PM患者已發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與先前的Coxsackie B病毒感染有明顯關(guān)系，并已發(fā)現(xiàn)抗Coxsackie病毒滴度增高。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)在患者的皮膚及肌肉血管壁存在類似副黏病毒的管狀內(nèi)皮性包涵體，但組織培養(yǎng)及血清試驗(yàn)尚未證實(shí)副黏病毒的存在。也有人報(bào)告在DM中發(fā)現(xiàn)小核糖核酸病毒樣晶體。在兒童DM患者，發(fā)病前常有上呼吸道感染史，抗鏈球菌“O”值增高，提示感染免疫反應(yīng)的存在。（三）遺傳因素 一些研究強(qiáng)調(diào)了遺傳因素在炎癥性肌病

5、發(fā)病中的重要性。幾乎50%DM/PM患者具HLA-DR3表型，且總是與HLA-B8相關(guān)聯(lián)，并且最常見于JO-1抗體陽性患者。但在肌炎及抗JO-1抗體陽性患者中HLA-DR52可高達(dá)90%以上。臨床上，已報(bào)告單卵孿生中同時(shí)患有DM，患者的一級(jí)親屬中出現(xiàn)高百分比的抗核抗體，均提示本病有基因遺傳傾向。（四）其他 惡性腫瘤、肌肉過度勞累、精神壓力及藥物等亦可成為肌炎發(fā)病的誘因。【病理】 （一）肌肉改變 病變主要發(fā)生在橫紋肌，有時(shí)也可見于平滑肌和心肌。肌肉廣泛或部分受侵害，肌纖維初期呈腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增加，肌纖維分離、斷裂。在進(jìn)行性病變中肌纖維可呈玻璃樣、顆粒狀、空泡狀等變性，

6、有時(shí)甚至壞死，有時(shí)可見鈣質(zhì)沉著。間質(zhì)示炎癥性改變，血管擴(kuò)張、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，甚至栓塞，血管周圍有淋巴細(xì)胞伴漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。有學(xué)者認(rèn)為DM最特征性的病理改變?yōu)榧±w維的萎縮，橫斷面上往往見肌束邊緣的肌纖維直徑明顯縮小。（二）皮膚改變 在初期水腫性紅斑階段，可見表皮角化，棘層萎縮，釘突消失，基底細(xì)胞液化變性，真皮全層黏液性水腫，血管擴(kuò)張，周圍主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有色素失禁。在進(jìn)行性病變中，膠原纖維腫脹、均質(zhì)化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪組織黏液樣變性，鈣質(zhì)沉著，表皮進(jìn)一步萎縮，皮膚附件亦萎縮?！九R床表現(xiàn)】本病多數(shù)呈緩慢起病，少數(shù)呈急性或亞急性發(fā)病。皮膚和肌肉受累是導(dǎo)致本病的兩組主要癥狀。皮

7、損往往先于肌炎數(shù)周至數(shù)年出現(xiàn)。在DM有人將皮損發(fā)生后2年尚無肌炎出現(xiàn)者稱之為無肌病性皮肌炎(amyopathic DM)。DM/PM起病時(shí)有時(shí)可伴全身不適、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，約10%成人患者可有雷諾現(xiàn)象。（一）皮膚癥狀 本病的皮膚損害多種多樣，有的具有一定特異性，對(duì)診斷有幫助；有些表現(xiàn)提示伴發(fā)內(nèi)臟惡性腫瘤的可能；有的與預(yù)后有關(guān)。皮膚病變與肌肉累及程度常不平行，有時(shí)皮損可以較為廣泛而僅有輕度肌炎，相反亦有存在嚴(yán)重肌肉病變而僅有輕度皮疹。通常在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑，逐漸彌漫地向前額，顴頰、耳前、頸部和上胸部V字區(qū)等擴(kuò)展，頭皮和耳后部亦可累及。閉眼近瞼處可見明顯擴(kuò)張的樹枝毛細(xì)血管，以眼瞼

8、為中心出現(xiàn)眶周部不等程度浮腫性紫紅色斑片，具有相當(dāng)特征性。四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹、斑疹，以后變萎縮，有毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素減退和上覆細(xì)小鱗屑，偶見潰破，稱Gottron征，亦具有特征性。在甲根皺襞可見僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)，甲小皮增厚，均有助于診斷。有些病例軀干部亦可出現(xiàn)彌漫性或局限性暗紅色斑疹或丘疹，或位于胸骨前或肩胛骨間區(qū)或腰背部皮膚。通常無明顯自覺癥狀。損害呈暫時(shí)性，可反復(fù)發(fā)作，其后相互融合，持續(xù)不退?？谇火つひ嗫沙霈F(xiàn)紅斑。在慢性病例中有時(shí)尚可出現(xiàn)多發(fā)角化性丘疹、斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱血管萎縮性異色病性皮肌炎。偶爾在異色病樣疹基礎(chǔ)

9、上出現(xiàn)火紅色甚至棕紅色皮疹，損害廣泛，尤以頭面部為著，像酒醉后外觀，并可見大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管，稱之“惡性紅斑”，常提示伴發(fā)惡性腫瘤。此外，可有皮下鈣化結(jié)節(jié)，沉積的鈣質(zhì)排出后形成潰瘍；有時(shí)在非典型病例中僅在上眼瞼，一側(cè)或兩側(cè)或鼻根部出現(xiàn)紫紅色斑，或頭皮部出現(xiàn)彌漫性紅斑、脫發(fā)，或表現(xiàn)為蕁麻疹樣、多形紅斑樣、網(wǎng)狀青斑、大皰性損害等。部分病例對(duì)日光過敏。有報(bào)道約8%病例只有皮疹，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪亦未見肌肉病變。但據(jù)本科對(duì)110例皮肌炎住院患者分析，有些雖然兩年內(nèi)尚無明顯肌炎癥狀，但已有血清肌漿酶及（或）尿肌酸增高，提示已有肌肉受累，此或可稱之為亞臨床肌炎表現(xiàn)。（二）肌肉癥狀 任何部位肌肉皆可受侵犯，但往往四

10、肢肌肉首遭累及，肢體近端肌肉又比遠(yuǎn)端的更易受損。肩胛帶和骨盆帶肌肉通常最早波及，上臂和股部肌群次之，其他部位肌群更次之。病變常呈對(duì)稱性。少數(shù)病例肌損害可局限在一個(gè)肢體肌肉群、或一單獨(dú)肌肉或多個(gè)肌肉群連續(xù)發(fā)作，此起彼伏；通?；颊吒蟹α?，隨后有肌肉疼痛、壓痛和運(yùn)動(dòng)痛，進(jìn)而由于肌力下降，呈現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙和特殊姿態(tài)。由于肌肉病變的多少、輕重、部位的差異等，癥狀可有所不同。一般通常有抬臂、頭部運(yùn)動(dòng)困難或下蹲后站起困難，步態(tài)拙劣，有時(shí)由于肌力急劇衰減，可呈現(xiàn)某種特定姿態(tài)，重者全身不能動(dòng)彈。當(dāng)咽、食管上部和腭部肌肉受累時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難；當(dāng)膈肌和肋間肌累及可發(fā)生氣急和呼吸困難；心肌受累可產(chǎn)生心力

11、衰竭。一般病變肌肉質(zhì)地可如正?；虺嗜犴g感，有時(shí)因纖維性變后而發(fā)硬或堅(jiān)實(shí)，可促使關(guān)節(jié)攣縮影響功能；亦有報(bào)道有重癥肌無力病樣綜合征即無痛性肌軟弱，多在活動(dòng)后加劇。病變肌肉區(qū)域的皮膚可增厚或呈水腫性。（三）其他 患者可有不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱可為本病的初發(fā)癥狀，亦可在本病的發(fā)展過程中發(fā)生，常為不規(guī)則低熱，在急性病例中約40%病例有高熱：部分可有關(guān)節(jié)痛、肘、膝、肩和指關(guān)節(jié)發(fā)生畸形和運(yùn)動(dòng)受阻，多數(shù)為繼發(fā)于鄰近肌肉病變的纖維化或攣縮所致。約20%有關(guān)節(jié)病變。X線攝片在有些病例中關(guān)節(jié)間隙消失、骨皮質(zhì)破壞，約20%有關(guān)節(jié)病變。心臟累及病例可出現(xiàn)心功能異常，心動(dòng)過速或過緩，心臟擴(kuò)大，心肌損害，房顫和心力衰竭等。亦可有

12、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎。約1/3病例肝輕度至中等度腫大，質(zhì)中堅(jiān)。消化道累及鋇餐示食管蠕動(dòng)差，鋇劑通過緩慢，食管擴(kuò)張，梨狀窩鋇劑滯留。眼肌累及時(shí)可呈復(fù)視，視網(wǎng)膜有時(shí)有滲出物或出血，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。小兒患者在發(fā)病前常有上呼吸道感染史，多無雷諾現(xiàn)象和硬皮病樣變化。在皮膚、肌肉、筋膜中發(fā)生彌漫或局限性鈣質(zhì)沉著的，約占40%，較成人多見；可有血管病變、腸胃道潰瘍和出血，此與成人不同。此外，本病可與SLE和硬皮病等病重疊?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象通常無顯著變化，有時(shí)有輕度貧血和白細(xì)胞增多，約1/3病例有嗜酸性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率中等度增加，血清蛋白總量正?；驕p低，白球蛋白比值下降、白蛋白減

13、少，2和球蛋白增加，白球蛋白比值下降。 （一）免疫學(xué)檢測(cè) DM/PM患者血清中可檢測(cè)出兩類自身抗體。1.直接抗肌肉及其成分的抗體 Wada等用高度純化的肌漿球蛋白經(jīng)放射免疫測(cè)定，發(fā)現(xiàn)PM患者的血清中肌漿球蛋白抗體的陽性率為90%，其他結(jié)締組織病患者未發(fā)現(xiàn)此抗體。Nishikai等發(fā)現(xiàn)肌炎患者的肌紅蛋白抗體的陽性率為71%，其他結(jié)締組織病患者低于15%，正常人則未發(fā)現(xiàn)。2.抗核抗體和抗細(xì)胞漿抗體 LE細(xì)胞約10%陽性，抗核抗體約1/51/3病例陽性，核型主要為小斑點(diǎn)型?？笿O-1抗體：抗原為組胺酰tRNA合成酶，屬抗胞漿抗體，PM中陽性率30%40%，DM中5%，兒童型DM中罕見。與間質(zhì)性肺部疾

14、患密切關(guān)聯(lián)。亦可見于重疊綜合征尤其伴有干燥綜合征患者?？筂i-2抗體：Mi-2抗原為一核蛋白，在DM，其陽性可達(dá)25%30%，兒童型DM及伴惡性腫瘤的DM偶見?？筆M-1/PM-Scl抗體：抗原為核仁蛋白，陽性率為8%12%。亦可見于與硬皮病重疊的病例。抗PL-7抗體：即抗蘇氨酰tRNA合成酶抗體，肌炎患者中陽性率為3%4%?？筆L-12抗體：即抗丙氨酰tRNA合成酶抗體，陽性率為3%，在非肌炎患者中抗PL-7和PL-12抗體均屬罕見，兩者與J0-1抗體相關(guān)的疾患為同一亞類肌炎。抗56KD抗體：80%90%的PM及DM出現(xiàn)對(duì)倉鼠細(xì)胞核的56KD核糖核蛋白的抗體。可作為篩選肌炎的抗體。近年來發(fā)現(xiàn)

15、抗155-KD及抗Se抗原（9095KD）抗體可能是無肌病性皮肌炎的標(biāo)志抗體。肌炎特異性自身抗體（MSAs）：對(duì)特發(fā)性炎性肌病具高度特異性，可作為診斷條件之一。肌炎患者中發(fā)現(xiàn)的其他抗胞漿抗體還有Ro/SS-A抗體和La/SS-B抗體，肌炎患者的陽性率通常為7%8%，常見與其他結(jié)締組織病重疊的病例。3.其他 約1/3患者C4輕度至中等度降低，C3偶爾減少，有報(bào)告DM伴遺傳性C2缺陷。有的病例CIC增高。直接免疫熒光法測(cè)定病變肌肉中毛細(xì)血管壁特別是兒童病例顯有IgG、IgM和C沉積，在皮損真皮表皮交界處可見局灶性Ig和C沉積，但無連續(xù)性沉積，與SLE不同。（二）血清肌漿酶測(cè)定 血清肌酸激酶（CK）

16、、醛縮酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定值增高，特別是CK，95%的肌炎在其病程中出現(xiàn)CK增高。血清酶的增高與本病肌肉病變的消長(zhǎng)平行，可反映疾病的活動(dòng)性，一般在肌力改善前34周降低，臨床復(fù)發(fā)前56周即可升高，可預(yù)示病情的惡化。當(dāng)患者CK值增高，其CK-MM1:CK-MM330%和CK-MM3:CK-MM11時(shí)提示PM病情嚴(yán)重。醛縮酶在DM/PM患者通常異常，但此酶對(duì)肌肉無特異性，肝病時(shí)該酶亦可增高。碳酸酐酶為唯一存在于骨骼肌的同工酶，骨骼肌損傷時(shí)可增高。（三）尿肌酸測(cè)定 患本病時(shí)由于肌肉的病變，所攝取的肌酸減少，參加肌肉代謝活動(dòng)的肌酸量亦減少，形

17、成肌酐量因之亦減少，血中肌酸量增高而肌酐量降低，肌酸從尿中大量排出而肌酐排出量卻降低。皮肌炎患者24小時(shí)肌酸排出量偶可高達(dá)2g。在發(fā)育期、婦女月經(jīng)來潮前后和老年人亦可有生理性肌酸尿，但其24小時(shí)排出總量不超過每千克體重4mg。（四）肌電圖改變 90%的 DM/PM顯示肌原性改變，病變肌肉呈肌原性萎縮相，常見的為失神經(jīng)纖維性顫動(dòng)，呈現(xiàn)不規(guī)則的放電波形。罹患肌肉并不是全部肌纖維同樣受累，其中多半有正常的肌纖維散在。輕用力時(shí)呈短時(shí)限的多相運(yùn)動(dòng)單位，最大用力時(shí)呈低電壓干擾相多相波增加。（五）其他 嚴(yán)重的肌損傷可釋放肌紅蛋白。血清肌紅蛋白測(cè)定可作為衡量疾病活動(dòng)程度的指標(biāo)，尿中出現(xiàn)可見的血紅蛋白樣色素，病

18、情加重時(shí)排出增多，緩解時(shí)減少。亦有報(bào)道尿3-甲基組氨酸排出增多為肌肉損傷的標(biāo)志。診斷與鑒別診斷根據(jù)患者對(duì)稱性近端肌肉乏力、疼痛和壓痛，伴特征性皮膚損害如眶周為中心的紫紅色浮腫性斑，Gottron征和甲根皺襞僵直擴(kuò)張性毛細(xì)血管性紅斑，一般診斷不難，再結(jié)合血清肌漿酶如CK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高，24小時(shí)尿肌酸排出量增加，必要時(shí)結(jié)合肌電圖的改變和病變肌肉的組織病理檢查，可以確診本病。本病需與下列疾病相鑒別：（一）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗紅斑和甲周以及末節(jié)指（趾）屈面紅斑為特征性；而皮肌炎則以眶周中心性紫紅色浮腫性斑、Gottron征為特征；SLE多

19、系統(tǒng)病變中以腎主要累及而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主，聲音嘶啞和吞咽困難亦較常見。此外，血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測(cè)定在皮肌炎患者有明顯增高，必要時(shí)肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒別。（二）系統(tǒng)性硬皮病 在系統(tǒng)性硬皮病，有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征；而皮肌炎則以肌肉軟弱、痠痛及面部紅斑為主。肌肉病變?cè)谙到y(tǒng)性硬皮病即使發(fā)生也通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肌炎而非DM/PM的實(shí)質(zhì)性肌炎。（三）風(fēng)濕性多肌痛癥(polymyalgia rheumatica) 通常發(fā)生在40歲以上，上肢近端發(fā)生彌漫性疼痛較下肢為多，伴全身乏力，患者不能道出疼痛來自肌肉還是關(guān)節(jié)，血清CK值正常，肌電圖正常

20、或輕度肌病性變化。（四）嗜酸性肌炎(eosinophilic myositis) 其特征為亞急性發(fā)作性肌痛和近端肌群無力，血清肌漿酶可高，肌電圖示肌病變化，肌肉活檢示肌炎伴嗜酸性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，本病實(shí)為嗜酸性粒細(xì)胞增多征病譜中的一個(gè)亞型?！绢A(yù)后】本病病情多在23年趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡；少數(shù)急性發(fā)作呈顯著乏力的病例，預(yù)后較差，常由于并發(fā)感染死亡。另有小部分病例病情加劇與緩解交替進(jìn)行，最終獲得緩解。一般兒童較成人預(yù)后為佳。本病并發(fā)腫瘤的幾率從9%52%不等。一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機(jī)會(huì)越大，有報(bào)道在50歲以上男性患者中可高達(dá)71%。皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)超過多發(fā)性肌

21、炎。施守義等報(bào)道的135例中有12例（8.89%）伴發(fā)腫瘤，大多先診斷皮肌炎，隨后發(fā)現(xiàn)腫瘤。發(fā)生腫瘤的部位依次為胃、卵巢、子宮、膽囊、鼻咽、肺、食管等。在成人患者若能及時(shí)地去除伴發(fā)的腫瘤，可能使皮肌炎得到緩解。本病致死的常見原因有呼吸困難，或膈肌、肋間肌病變，或間質(zhì)性肺炎引起呼吸衰竭，亦有因病變累及心肌后產(chǎn)生心力衰竭，亦可因咽、食管上部等病變導(dǎo)致吸入性肺炎，也有因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，合并惡性腫瘤者往往因惡病質(zhì)或腫瘤轉(zhuǎn)移影響重要臟器而致死。此外，常可死于并發(fā)癥如肺炎、真菌性腦膜炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致消化道出血和胃腸道穿孔等。另據(jù)報(bào)告，皮肌炎致死的危險(xiǎn)因素主要為肺纖維化、惡性腫瘤和急性發(fā)病。

22、【治療】在病情活動(dòng)期，宜絕對(duì)臥床休息，并及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素用量多少?zèng)Q定于病情的嚴(yán)重度。一般起始用量在成人，以潑尼松為例，約需60120mg/d，或11.5mg/(kgd)；兒童用量通常較成人用量為高。肌力恢復(fù)通常在開始治療后12個(gè)月，而Ck下降需3個(gè)月左右。當(dāng)臨床癥狀改善和血清肌漿酶下降，激素用量可遞減。激素的維持量（約515mg/d）常需數(shù)月甚至數(shù)年。如經(jīng)大劑量激素治療2個(gè)月，臨床癥狀、血清CK及24小時(shí)尿肌酸排出量仍未見改善，可試用甲潑尼龍靜脈沖擊療法（1.0g/d，連續(xù)3日）。亦可加用硫唑嘌呤口服（1.53mg/(kgd)分次服用）或甲氨喋呤口服或靜脈滴注（每周7.525mg

23、）。如對(duì)上述治療效果不佳時(shí)，可采用大劑量丙種球蛋白沖擊療法，方法為每日400mg/kg，連續(xù)35日，靜脈滴注。環(huán)孢素2.55mg/(kgd)、環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil)有時(shí)亦可采用。也有采用較小劑量丙種球蛋白與環(huán)孢素合并應(yīng)用取得成功的報(bào)告。其他如非甾體類抗炎藥物、抗瘧藥物（氯喹、羥基氯喹）、蛋白同化激素（苯丙酸諾龍）和維生素E等亦可輔助應(yīng)用。重癥患者可靜脈補(bǔ)給復(fù)方氨基酸、腺苷三磷酸、輔酶A，還可進(jìn)行血液透析等。近年來有報(bào)告采用TNF拮抗劑取得一定療效。體療對(duì)預(yù)防肢體攣縮有相當(dāng)幫助，病情活動(dòng)期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次，恢復(fù)期可酌情進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。其他如按摩、推拿、水療和透熱療法等以防止肌肉萎縮和攣縮。對(duì)功能喪失患者酌情進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)中、老年患者，必須詳細(xì)地檢查有無腫瘤伴發(fā)，如果發(fā)現(xiàn)