急性缺血性腦卒中診治指南【優(yōu)推參考】

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018,2018年9月,1,推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2,目錄,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018,3,急性缺血性腦血管病診治指南2018,腦卒中急診救治體系,4,急性缺血性腦卒中診治指南2018,(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開(kāi)展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)) (2)推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)),5,急性缺血性腦血管病診治指南2018,院前處理與卒中單元,6,急性

2、缺血性腦卒中診治指南2018,1.對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 (I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)) 2.收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),7,急性缺血性腦血管病診治指南2018,急診室處理,8,急性缺血性腦卒中診治指南2018,目前多國(guó)指南倡導(dǎo)從急診就診開(kāi)始到溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院溶栓治療時(shí)間（door-to-needle time，DNT）AHA/ASA提出應(yīng)將超過(guò)50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內(nèi),推薦意見(jiàn)：按診斷流程對(duì)疑似腦

3、卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評(píng)估并開(kāi)始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,9,急性缺血性腦卒中診治指南2018,急性期診斷和治療,10,急性缺血性腦卒中診治指南2018,推薦意見(jiàn)：(1)按診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 (2)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI（T1/T2/DWI）檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 (3)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，新增：盡量縮短檢查所需時(shí)間（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） (4)應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)

4、)。 (5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 (6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征進(jìn)行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）新增,一.診斷和評(píng)估,11,診斷流程（修訂）,12,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018,二. 一般處理,13,新增推薦意見(jiàn)： 準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓100 mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開(kāi)通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過(guò)度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究,

5、血壓、血糖,修訂： 血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.8 10 mmol/L（原為7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。,14,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018,15,改善腦血循環(huán),16,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018-一.靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,17,中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓適應(yīng)癥對(duì)比,18,中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對(duì)比,19,中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對(duì)比,20,21,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,22

6、,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局。 在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發(fā)病3-4.5h內(nèi)，年齡80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致； 對(duì)有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內(nèi)接受治療同樣有效； 患者服用華法林抗凝治療，如果INR1.7，PT15s，阿替普酶靜脈溶栓相對(duì)是安全有效的。 目前AHA/ASA不推薦使用影像評(píng)估方法（多模CT，包括灌注在內(nèi)的MRI）在醒后卒中、發(fā)病時(shí)間不明患者中篩選接受靜脈溶栓候選者，但最近公布的w

7、ake-up卒中研究結(jié)果有可能改變這一觀點(diǎn)，研究結(jié)果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來(lái)指導(dǎo)選擇發(fā)病時(shí)間不明的患者接受靜脈溶栓治療可獲益。,23,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,對(duì)于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS25 、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物 、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動(dòng)脈夾層、未破裂 且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個(gè)）、 近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評(píng)估、溝通 的前提下考慮靜脈溶栓治療。,24,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,

8、一、靜脈溶栓,25,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,26,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,27,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,28,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,29,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,30,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,31,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,32,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,33,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,34,急性缺血性腦血管病血

9、管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,指南推薦： （1）發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 01分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1段閉塞引起；年齡18歲；NIHSS評(píng)分6分；ASPECTS評(píng)分6分（類推薦，A級(jí)證據(jù)） （2）有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施 治療，當(dāng)符合靜脈rt -PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜 脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （4）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在616 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)

10、烈推薦機(jī)械取栓治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （5）距 患 者 最 后 看 起 來(lái) 正常 時(shí)間在1624 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）,35,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,（6）進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90 min以內(nèi)，到院至血管 再通的時(shí)間在120 min以內(nèi)（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （7）推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（類推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（b類推薦，B級(jí)證據(jù)） （8）機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄

11、70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)球囊擴(kuò)張和（或）支架置入（ b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （9）大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （10）大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（b類推薦，C級(jí)證據(jù)）,36,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,（11）發(fā)病在624 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（b類推

12、薦，B級(jí)證據(jù)）。 （12）發(fā)病24 h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（b類推薦，C 級(jí)證據(jù)）。 （13）卒中前mRS評(píng)分1分，ASPECTS評(píng)分6分或NIHSS評(píng)分6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（b類推薦，B級(jí)證據(jù)） （14）在機(jī)械取栓過(guò)程中，建議達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （15）縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3

13、級(jí)）（類推薦，B級(jí)證據(jù)。,37,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,（16）在機(jī)械取栓過(guò)程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開(kāi)通率（a類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （17）在機(jī)械取栓過(guò)程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （18）急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （19）急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)

14、械取栓（a類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （20）機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)（b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （21）機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（類推薦，B級(jí)證據(jù)）。,38,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,患者篩選及評(píng)估推薦： （1）實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）發(fā)病3 h內(nèi)NIH

15、SS評(píng)分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）無(wú)腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無(wú)需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無(wú)大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （5）適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（a類推薦，C級(jí)推薦）。,39,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分6分或梗死體積70 m

16、l或梗 死面積1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選， 與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（b類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （7）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在624 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來(lái)獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （8）決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（b類推薦，C級(jí) 證據(jù)）。 （9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血

17、管內(nèi)治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。,40,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,41,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018-機(jī)械取栓,梗死核心：是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織。DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（30%）的區(qū)域。,缺血半暗帶：低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）6 s的區(qū)域體積，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。,42,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,43,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,1,44,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,2,45

18、,急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018,3,46,急性缺血性腦卒中診治指南2018-三.抗血小板治療,重要修訂： 對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50300 mg/d) 修訂預(yù)防劑量（50325 mg/d） 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可考慮阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,47,急性缺血性腦卒中診治指南2018-抗血

19、小板治療,重要新增 不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2014為III級(jí)推薦 對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,48,急性缺血性腦卒中診治指南2018-抗血小板治療,血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹

20、林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌癥的替代藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,49,急性缺血性腦卒中診治指南2018-四.抗凝治療（修改）,對(duì)于少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如安置心臟機(jī)械瓣）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,2014年指南：關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后慎重選擇(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,50,急性缺血性腦卒中診治指南2018-（二）他汀類藥物,（1）急性缺血性

21、腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） （2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,修訂，單獨(dú)列出他汀，既往歸入神經(jīng)保護(hù)劑,51,急性缺血性腦卒中診治指南2018-（三）神經(jīng)保護(hù)劑,(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) (2)一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,52,依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，

22、 新增內(nèi)容：還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。,2010、2014、2018版中國(guó)急性缺血性卒中指南,53,課件精編,54,課件精編,腦水腫與顱內(nèi)壓增高（修訂）,建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬高床頭大于30 甘露醇 (I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),55,課件精編,對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考

23、慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),56,課件精編,因缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用苯巴比妥類藥物（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,新增,57,課件精編,癲癇（修訂）,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） (原為級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)） (原為級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,58,課件精編,深靜脈血栓形成和肺栓塞（新增）,抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,59,課件精編,排尿障礙與尿路感染（修訂）,尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿