急性闌尾炎PPT（培訓(xùn)學(xué)習(xí)）

1、闌 尾 炎appendicitis,目的要求,掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療原則。 了解特殊闌尾炎的臨床特點和處理原則。,概述,最常見的外科急腹癥1886年Ftiz命名1889年c Burney發(fā)表論文，提出外科手術(shù)治療的觀點，以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今,解剖與生理,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-100.5-0.7cm。 體表投影:McBureny點 闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。,a:盲腸后位 b:盲腸前位 c:回腸后位 d: 回腸前位 e:回腸下位 f:盲腸內(nèi)位 g:盲腸下位 h

2、:盲腸外位,解剖與生理,動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。 靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。 闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。 闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。 顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。,急性闌尾炎acute appendicitis,【概述】 急腹癥的首位。 青少年多見 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,【病因?qū)W】,闌尾管

3、腔阻塞 闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。 淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。 管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細菌入侵 多為G和厭氧菌。,急性闌尾炎病因病理,細菌感染,闌尾阻塞,【病理類型】,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。 急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局

4、限性腹膜炎。,【病理類型】,急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。 病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴散,急性闌尾炎,正常闌尾,【臨床表現(xiàn)】,腹痛: 開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。 數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。,【臨床表現(xiàn)】,腹痛: 7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹

5、痛。 不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。,胃腸道癥狀： 全身癥狀：,惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。 便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。,乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。 化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。 門靜脈炎:黃疸。,體征：,強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。 右下腹壓痛:壓痛點常在麥?zhǔn)宵c，隨闌尾位置變異而

6、改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。,特殊檢查,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。 腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。 閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 直腸指診:直腸右前方觸痛

7、。可觸及痛性腫塊。 腹部包塊:闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。,羅氏征(Rovsing試驗),閉孔內(nèi)肌試驗,皮膚感覺過敏:第1012胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。,皮膚感覺過敏區(qū),【診斷】,轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女， 應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂,【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別,右下肺炎和胸

8、膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。,與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別,右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激

9、右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。 卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。,與外科急腹癥的鑒別,潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹

10、急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。 急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。,【治療】,治療原則 急性單純性闌尾炎:

11、可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大。 化膿性、穿孔性闌尾炎: 原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。 闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。,【非手術(shù)治療】,適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。 基礎(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補液、對癥。 抗菌治療:廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。 中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜芒硝。 針刺治療:足三里、闌尾穴

12、，強刺激。,【手術(shù)治療】,適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。 手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。,闌尾切除圖解,逆行切除闌尾,特殊情況下

13、的闌尾切除術(shù),闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾。 盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。 闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。 內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸

14、或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。 門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細菌性肝膿腫。,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。 腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高

15、，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。 腹腔內(nèi)出血 糞瘺 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻,小兒急性闌尾炎,發(fā)展快，病情重。 1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達80% 。 死亡率高達2-3%。 小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。 臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。 上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。 小兒查體常不合作。體征不明顯。 應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,老年急性闌尾炎,主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。 老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。 老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。 死亡率較高，隨年齡的增

16、大而增高。 高齡不是手術(shù)的禁忌癥。 但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。,妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20。妊婦死亡2。 隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點上移。 盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。 大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴散。 腹膜刺激征不明顯，容易誤診。 妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。 圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。 臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,異位急性闌尾炎,低位(盆腔位): 腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。 可出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。 高位(肝下位): 先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無