肺結核的影像學診斷.ppt

1、肺結核的影像學診斷,1,總論,肺結核是呼吸系統(tǒng)常見疾病。在肺結核的診斷和鑒別診斷中，結核菌素試驗、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。 痰菌陰性且X射線診斷表現(xiàn)不典型時，將肺結核誤診為其他疾病者并不少見。因而，肺結核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫(yī)生值得重視的實際問題,2,總論,2008年衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 （ws288-2008）中的肺結核診斷標準：凡肺結核疑似病例都需要具備一定的影像學表現(xiàn)，即使有結核病流行病學史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結核臨床診斷病例者都必須具備相應的

2、影像表現(xiàn)。也就是說，如無肺結核的影像學表現(xiàn)都不能診斷為肺結核的疑似或臨床診斷病例。 對于痰涂片陰性的肺結核病例無論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學表現(xiàn)來判定,3,CT掃描的優(yōu)點,清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊； 可顯示密度差異較小的組織結構與病變， 具有較高的對比分辨率； 可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織結構及病變性質具有重要價值； 靜脈注射造影劑即增強CT，通過不同時相掃描可觀察選定部位的密度強化狀況，有助于疾病的診斷與鑒別,4,CT在肺結核診斷中的應用,可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結核的早期病變，如小葉中心結核結節(jié)、小于1.0cm的腺泡結節(jié)和小葉間隔等； 避免了

3、胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門旁、心膈角等胸部隱蔽區(qū)的病變； 可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時期各型肺結核的病變特點，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等； 可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結節(jié)影像,5,CT在肺結核診斷中的應用,增強CT掃描可明確區(qū)別結核瘤的活動性和非活動性； 更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化狀況，對確定原發(fā)性肺結核有利； 顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況； 更清楚的顯示結核性支氣管狹窄或擴張， 可用于評價肺結核損毀肺的功能狀況； 有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術的應用,6,肺結核病理學,肺內(nèi)基本病理學改變： 滲出性病變；增殖性

4、病變；變質性病變。 在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于： 結核菌的數(shù)量；結核菌的毒力；機體的抵抗力；機體的過敏性,7,病理學改變,肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結核菌數(shù)量、毒力及機體反應性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。 以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變早期，或機體的免疫力低下、細菌量多、毒力強或變態(tài)反應較強情況下,8,病理學改變,菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強，對結核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時可發(fā)生以增生為主的變化。 以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結核結節(jié)。 典型結核結節(jié)的中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細胞及郎罕巨細胞，最

5、外圍為淋巴細胞,9,病理學改變,以變質為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發(fā)展而來，在菌量大、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。 當人體抵抗力增強時，細菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化,10,臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn),11,結核病的分類（一,1. 原發(fā)型肺結核(型)： 原發(fā)綜合征；胸內(nèi)淋巴結結核 2. 血行播散型肺結核(型)： 急性粟粒型；亞急性或慢性血行播散型 3. 繼發(fā)型肺

6、結核（型）： 滲出浸潤為主型；干酪為主型；空洞為主型 4. 結核性胸膜炎 (型)： 結核性干性胸膜炎；結核性滲出性胸膜炎；結核性膿胸,12,結核病的分類（二,5. 其它肺外結核()： 骨結核；腎結核；腸結核； 結核性腦膜炎,13,肺結核臨床分期（一,進展期： - 新發(fā)現(xiàn)活動性病變 - 病變較前增大增多 - 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 - 痰內(nèi)結核菌陽性。 以上任意一項都屬進展期,14,肺結核臨床分期（二,好轉期：-病變較前縮??；-空洞閉合或縮?。? 痰菌轉陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：-病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性； -空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上，屬于臨

7、床治愈；再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈,15,肺結核的基本X射線影像,云絮狀陰影： 這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個小葉或次肺段。 云絮狀陰影的病理基礎主要是滲出性肺泡炎。當病變好轉時，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時易發(fā)生支氣管播散,16,云絮狀陰影,17,肺結核的基本X射線影像,肺段、肺葉或一側肺陰影： 這類陰影的病理基礎比較復雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結節(jié)病灶。纖維化和纖維性空洞。肺硬化。肺不張,18,肺

8、段、肺葉或一側肺陰影,19,肺結核的基本X射線影像,結節(jié)狀陰影： 結節(jié)狀陰影是大體病理標本上的小結節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚，但也有結節(jié)狀病灶邊緣比較模糊,20,結節(jié)狀陰影,21,肺結核的基本X射線影像,球形或腫塊陰影： 其病理基礎為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。 根據(jù)結核瘤的起源不同，可將結核瘤分為四型： 肺炎型：起源于滲出浸潤性病變。肉芽腫型：起源于增生性病變?？斩醋枞停河捎诳斩醋枞穑恢夤苄停河捎谳^大支氣管結核病變向外發(fā)展而引起,22,球形或腫塊陰影,23,肺結核的基本X射線影像,空洞影像： 急性空洞在X射線上表

9、現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時給予有效的抗結核治療，急性空洞一般較易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現(xiàn)也有所區(qū)別。 凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右,24,空洞分類,根據(jù)壁的厚薄分： 蟲噬樣空洞 薄壁空洞（壁厚 3mm） 厚壁空洞（壁厚 3mm,25,蟲噬樣空洞,26,薄壁空洞,27,厚壁空洞,28,肺結核的基本X射線影像,條索狀、星狀陰影及鈣化陰影： 條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎是纖維化。條索狀陰影的長短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個尖突，邊緣比較清楚。 鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可

10、與金屬相似,29,條索狀及鈣化陰影,30,條索狀及鈣化陰影,31,原發(fā)型肺結核（,原發(fā)綜合征： 大多發(fā)生于兒童。結核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結核，故結核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進入局部淋巴結，于是引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，此時在X射線片上可見原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影,32,原發(fā)綜合癥,33,原發(fā)綜合癥,原發(fā)型肺結核：多見于少年兒童，有低熱輕咳盜汗，典型病灶影像學呈啞鈴狀,34,原發(fā)綜合癥,35,原發(fā)型肺結核（,支氣管淋巴結結核： 原發(fā)綜

11、合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結增大者稱為支氣管淋巴結結核。在X射線上把淋巴結增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結周圍的肺組織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉化,36,支氣管淋巴結結核,37,胸內(nèi)淋巴結結核,38,血行播散性肺結核（,大量結核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結核； 較少量結核桿菌在較長時間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結核。 急性血行播散型肺結核：起病急，多有高熱，或呼吸困難，影像學呈粟粒病灶分布、大小、密度均勻。 亞急性或慢性血行播散型肺結核：呈小結節(jié)影，缺乏特征性,

12、39,急性粟粒性肺結核,在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結節(jié)陰影，其特點是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻,40,肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時間較臨床癥狀晚13周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影,急性粟粒性肺結核,41,急性粟粒性肺結核,在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時間不同，短者為35周，長者需727個月，大多數(shù)病例需16個月左右,42,急性粟粒性肺結核,43,急性粟粒性肺結核,44,急性粟粒性肺結核,45,亞急性或慢性血行播散性肺結核,在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結節(jié)狀陰影。 結節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻,46,亞急性或慢性血

13、行播散性肺結核,往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結或鈣化的病灶，其下方為結節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野,47,亞急性或慢性血行播散性肺結核,此型結核好轉時，病灶可以吸收、硬結或鈣化；惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結核,48,浸潤型肺結核（,最常見的類型。好發(fā)于尖后段及背段，大多表現(xiàn)為云絮狀影。大多見于成人，多數(shù)為內(nèi)源性，極少為外源性，淋巴結多不大。 基本病變： 滲出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶； 纖維性病灶；鈣化性病灶；結核性空洞；腫瘤樣病灶,49,浸潤型肺結核,滲出浸潤為主型 大多呈斑片狀或云絮狀 好發(fā)于尖后段以及背段 可見

14、散在支氣管播散灶 有時尚可見引流支氣管,50,2020/12/20,51,浸潤型肺結核,在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊,52,浸潤型肺結核,浸潤型肺結核好轉時可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結核,53,浸潤型肺結核,春芽征,54,浸潤型肺結核,55,浸潤型肺結核-干酪為主型（結核球,表現(xiàn)為圓形或橢圓形，好發(fā)于尖后段與背段。多

15、數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，大小多為2cm3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，空洞者則以厚壁多見，可見環(huán)形或斑點鈣化，與胸膜間可見粘連帶，鄰近可見衛(wèi)星病灶,56,右下肺結核球,57,右肺上葉結核球,58,結核球,59,右肺上葉結核球,60,干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在機體抵抗力極差、對結核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結核惡化進展或支氣管播散所致,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,61,在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū),浸潤型肺結核-干酪性肺炎,62,此型結核好轉時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞

16、型肺結核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,63,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,64,浸潤型肺結核-空洞為主型,鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞，伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶；同側和或對側可見支氣管播散病灶； 同側肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀；縱隔被牽拉向患側移位，同側胸廓塌陷；多可見胸膜增厚，肋膈角變鈍,65,結核空洞,66,干酪性空洞： 可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為23cm。在X射線上表現(xiàn)為空洞壁較厚。 纖維性空洞： 亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約13mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，其病理基礎是纖維組織的增生,浸潤型肺結核-空洞

17、為主型,67,干酪性空洞,68,纖維性空洞,69,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,此型由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發(fā)展而來，是結核性病變在長期發(fā)展過程中時好時壞的結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病的傳染源之一,70,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,在胸片上可同時見到結節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連,71,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴張和肺血管床的破壞，因此可導致肺動脈高壓和肺源性心臟病,72,結核性胸膜

18、炎可見于原發(fā)性結核或繼發(fā)性結核。它可以因結核病灶的直接蔓延，也可因結核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應,結核性胸膜炎（,73,當胸膜表面僅有少量纖維素滲出時，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運動受限。當胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時，隨著液體量的多少、有無包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現(xiàn),結核性胸膜炎（,74,左側胸腔積液,75,胸腔積液,76,橫裂積液,77,右上肺結核并右肺底積液,78,右包裹性積液,79,肺結核的不常見影像表現(xiàn),1直徑大于4cm的結核瘤： 巨大的干酪性病灶；部分呈分葉狀邊

19、緣；鄰近胸膜可見粘連；可伴放射冠狀索條；較容易誤診為肺癌,80,肺結核的不常見影像表現(xiàn),2肺段或肺葉陰影： 孤立的肺段或肺葉影 多見于尖后段或背段 也可見于中葉或舌葉 密度較均勻或不均勻 有時可見空洞或支擴 肺段或肺葉體積縮小,81,肺結核的不常見影像表現(xiàn),3縱隔和或肺門淋巴結增大： 兩側縱隔淋巴結增大； 肺門及縱隔淋巴結腫； 一側縱隔淋巴結腫大； 一側肺門淋巴結腫大； 上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別；兩側肺門淋巴結腫大不易與結節(jié)病區(qū)別；一側肺門淋巴結腫大需與肺癌轉移鑒別,82,增強掃描示隆突下、左肺門多發(fā)腫大融合呈團塊影淋巴結呈環(huán)形強化，其內(nèi)為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左

20、側管壁光滑，強化后清晰可見,肺結核的不常見影像表現(xiàn),83,活動性肺結核病人的診斷標準,1、痰結核菌檢查陽性病人； 2、痰結核菌檢查陰性病人： 具下列情況之一者為活動性肺結核：（1）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，從未抗結核治療過的病人；（2）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，正在進行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程的病人,84,活動性肺結核病人的診斷標準,3）原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程的病人，此次痰結核菌檢查已陰性者；（4）原菌陰病人抗結核治療3個月，

21、或原菌陽病人，初治者抗結核治療5個月，復治者抗結核治療6個月，中斷治療2個月，此次痰結核菌檢查已陰性者,85,5)原菌陰病人抗結核治療3個月，或初治菌陽抗結核治療5個月、復治菌陽抗結核治療6個月，中斷治療2個月，本次痰結核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個月后，若新發(fā)現(xiàn)活動性病變、病變較前增多、新出現(xiàn)空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核,活動性肺結核病人的診斷標準,86,傳染性肺結核，主要指痰涂片陽性肺結核，結核菌能排出體外，對他人能造成感染的結核病人。由于結核分支桿菌主要是隨痰排出體外

22、而播散，因而痰里查出結核分支桿菌的患者才有傳染性。 包括直接涂片檢出及培養(yǎng)出結核分支桿菌，即所說的“菌陽,87,活動性肺結核，是指結核菌生長繁殖。 活動性肺結核可能傳染（菌陽）也可能不傳染（菌陰）。活動肺結核是需要治療的。因此，傳染性肺結核歸屬于活動性肺結核,88,活動性肺結核的胸片表現(xiàn),斑片狀或片狀實變影，邊緣模糊不清； “腺泡”結節(jié)影(玫瑰花結影)； 融解、空洞及播散征像； 結核球（又稱結核瘤），內(nèi)部有融解,89,活動性肺結核CT表現(xiàn),小葉中心結節(jié)或樹芽征； 直徑5-8mm邊緣模糊的結節(jié)； 空洞或肺實變； 磨玻璃影； 小葉間隔增厚； 結核瘤,90,肺結核好轉征象,在抗結核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結節(jié)、樹芽征、小葉中心結節(jié)及分枝狀結構先后逐漸消失，小葉實變先從邊緣開始，以后轉變?yōu)檫吘壞：慕Y節(jié)，而后小葉中心結節(jié)和線狀分枝結構消失。 在治療后的2個月的復查中小葉中心結節(jié)及線狀分枝結構不復再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結構扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴張的發(fā)生率逐漸增多。肺實質病變的完全吸收可歷時15個月,91,活動性和非活動性肺結核共存病變,慢性纖維空洞性肺結核為代表： 多個慢性纖維厚壁空洞，且大小不一。伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。 肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀。