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文檔簡介
1、急性下消化道出血處理指南(2016 ACG版),消化內(nèi)科 陳小燕,1,醫(yī)學(xué)精制,診療過程中的疑惑,下消化道出血患者: 1.是否停用抗凝藥物?能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑? 2.要不要做腸鏡檢查,什么時機(jī)做,怎么準(zhǔn)備腸道? 3.面對不同病因,如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式? 4.,2,Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755,3,Contents,4,概 述,
2、下消化道出血(Lower gastrointestinal bleeding,LGIB):是回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。 急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血,伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。 慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血,主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便,可見肉眼可見鮮血。,5,病 因,引起下消化道出血的病因很多 臨床上以痔、肛裂最常見 其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等,6,病 因(續(xù)),7,病 因(續(xù)),8,病 因(續(xù)),9,病 因,10,病 因,Dieulafoy 病引起下消化道劇烈出血,11,下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷?,便血 出血
3、部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量,如出血速度快和出血數(shù)量大,血液在消化道內(nèi)停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),12,下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷?,病史詢問和體格檢查判斷出血的原因 便后滴血,且與糞便不相混雜,多見于內(nèi)痔、肛裂; 便血與糞便相混雜,伴有粘液者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、 慢性潰瘍性結(jié)腸炎; 便血伴有劇烈腹痛,甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象,應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等; 便血伴有腹部腫塊者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等,13,如何處理下消化道出血?,
4、解讀急性下消化道出血處理指南,14,指南的主要內(nèi)容,初步評估 結(jié)腸鏡檢查與治療 早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進(jìn)行結(jié)腸鏡 非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施 預(yù)防下消化道出血的復(fù)發(fā),15,初步評估,(1)評估及危險分層 進(jìn)行病史詢問、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評估患者出血的嚴(yán)重程度,對出血部位和誘因進(jìn)行預(yù)估,并立即進(jìn)行血流動力學(xué)復(fù)蘇(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量)。 當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血,有必要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。當(dāng)懷疑上消化道出血程度為中度時可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。,16,預(yù)后差的危險因素包括: 初步評估時患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)(心動過速、低血壓及暈厥
5、)、 存在活動性持續(xù)性出血(直腸指診見血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便) 存在合并癥、年齡60歲 有憩室或血管擴(kuò)張病史 實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。,17,初步評估,(2)血流動力學(xué)復(fù)蘇(補(bǔ)液+輸血) 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者,需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量) 對于血紅蛋白低于70g/L(存在合并癥,特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為90g/L)應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查,首先給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血(有條件推薦,低質(zhì)量),18,初步評估,(3)抗凝藥物應(yīng)用的處理意見 對于正在使用抗凝藥物的患者,需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)
6、內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科會診,共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風(fēng)險(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量) 在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時,若INR值介于1.52.5之間可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。當(dāng)患者INR2.5,需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑(有條件推薦,極低質(zhì)量) 。 對于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者,可考慮給予血小板輸注以維持血小板計數(shù)至少為50 x109/L(有條件推薦,極低質(zhì)量)。,19,結(jié)腸鏡檢查與治療,(1)結(jié)腸鏡檢查作為診斷工具 幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)
7、量) 。 結(jié)腸鏡檢查過程中,進(jìn)鏡和退鏡時均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘膜,積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至回腸末端,排除是否存在近端出血,近端出血往往提示存在小腸病變(有條件推薦,極低質(zhì)量)。,20,結(jié)腸鏡檢查與治療,(2)腸道準(zhǔn)備 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查,可以在腸鏡檢查34小時前予以46L聚乙二醇電解質(zhì)溶液(和爽),當(dāng)排泄物為清水樣,無糞便及血液則提示腸道準(zhǔn)備充分,在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量) 。 對于存在持續(xù)性出血,無法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?;颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,并可避免出
8、現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(有條件推薦,極低質(zhì)量)。,21,結(jié)腸鏡檢查與治療,(3)腸鏡檢查的時間 對于高危并存在持續(xù)性出血的患者,需在血流動力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快速的結(jié)腸清洗并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查,這對于提高診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義(有條件推薦,極低質(zhì)量)。 對于不存在高風(fēng)險臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查(有條件推薦,極低質(zhì)量),22,結(jié)腸鏡檢查與治療,(4)內(nèi)鏡下止血治療 時機(jī): 當(dāng)高?;颊咴趦?nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療,活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出血或滲血、無滲血的裸露血管、
9、血栓附著(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。,23,結(jié)腸鏡檢查與治療,(4)內(nèi)鏡下止血治療 方式: 噴灑止血藥 注射藥物 電凝止血 光凝止血 氬氣止血 微波止血 止血夾止血 套扎止血,24,結(jié)腸鏡檢查與治療,方式推薦: 憩室出血:建議使用鉗夾術(shù),比熱傳導(dǎo)直接接觸式(電凝)的止血方式更安全,比套扎術(shù)更容易操作,特別是出血部位位于右半結(jié)腸時(有條件推薦,低質(zhì)量)。,25,結(jié)腸鏡檢查與治療,腎上腺素注射法:腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行1:10000或1:20000稀釋,用來對活動性出血病灶進(jìn)行初步控制以改善內(nèi)鏡視野,但后續(xù)必須聯(lián)合其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保證止血效果(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量)。,26,結(jié)腸鏡檢查與治療,
10、息肉切除術(shù)后出血:機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)(電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。,27,結(jié)腸鏡檢查與治療,擴(kuò)張的血管出血:推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固術(shù)(APC)治療(有條件推薦,低質(zhì)量)。,28,早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進(jìn)行腸鏡檢查 經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者,可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢查,必要時行腸鏡下治療(強(qiáng)烈推薦,極低質(zhì)量),29,非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施(介入+外科手術(shù)) 對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者,胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶,但進(jìn)行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn),但無法耐受腸道準(zhǔn)備,不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查(血管造影、CTA)及治療(
11、有條件推薦,極低質(zhì)量)。 對于持續(xù)性出血的高?;颊咝柽M(jìn)行外科會診。在其他治療方式無效情況下并且充分考慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥,調(diào)整止血方案后仍無效的情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對在切除前需對出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位,避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)(有條件推薦,極低質(zhì)量)。,30,預(yù)防下消化道出血的復(fù)發(fā) 有下消化道出血病史,特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者,應(yīng)避免使用非阿司匹林的非甾體類消炎藥(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。 對于以診斷為高危心血管疾病的同時具有下消化道出血的患者,若阿司匹林作為二級預(yù)防措施應(yīng)繼續(xù)使用,但應(yīng)避免阿司匹林作為一級預(yù)防措施使用(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量)。 對于在進(jìn)行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療的患者,非阿司匹林抗血小板單藥需盡快恢復(fù)使用,并進(jìn)行多學(xué)科會診對心血管疾病發(fā)生風(fēng)險和消化道出血情況及內(nèi)鏡下
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