《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書

1、A.1-1食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)

2、執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申

3、請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7. 在餐飲服務(wù)中提

4、供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；8. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站

5、地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類

6、食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移

7、動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食

8、品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)

9、容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備

10、注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見表食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼

11、主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注A.1-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注A.2-1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書 NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相

12、關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼

13、；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 填填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱1. 食

14、品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，網(wǎng)站地址 ；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否

15、。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品

16、）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不

17、含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：是，否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼。有效期至 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：是，否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書

18、中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被

19、吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名

20、）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定

21、代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.2-2食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見表食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼變更項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所 倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)

22、場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.2-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證變更情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注A.3-1食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、

23、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2. 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫。

24、4. 在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁(yè)。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3. 與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)

25、/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.

26、 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年 月保證申明申請(qǐng)人承諾，本

27、申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食

28、品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請(qǐng)參照填報(bào)說明第3項(xiàng)。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，

29、不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可

30、證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.3-2食品

31、經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審核意見表食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常

32、監(jiān)督管理人員備注A.3-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副 本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注A.4-1食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件

33、一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型正本 副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞。如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)?/p>

34、寫：公告報(bào)刊名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自

35、年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.4-2食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證審核意見表食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證審核意見表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.4-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)發(fā)情況登記表核發(fā)

36、食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注A.5-1食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)書NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交

37、的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3. 與注銷食品經(jīng)營(yíng)許可證有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系