ERAS-骨科術(shù)后快速康復(fù)ppt課件

1、ERAS 骨科術(shù)后快速康復(fù),目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實(shí)施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 2001;322:4736,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,ERAS 一個嶄新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施， 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被譽(yù)為“快速

2、康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視 微創(chuàng)理念,ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,研究目的： 本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。 研究設(shè)計,研究共納入232例患者 患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似,傳統(tǒng)護(hù)理組115例,ERAS組

3、117例,結(jié)果評價 死亡率 并發(fā)癥等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥,P = 0.04,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢,術(shù)后30天死亡率比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS縮短患者住院天數(shù),患者住院天數(shù)比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,研究醫(yī)院： 丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院 入選患者 年齡在40歲以

4、上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者 其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院 研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髖部骨折入院患者,ERAS組 （n=357）,對照組 （n=178）,評價 術(shù)后并發(fā)癥 LOS 12月后死亡率,ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。,事件發(fā)生率（%）,對照組 ERAS組,并發(fā)癥發(fā)生率（%）,P=0.002,ERAS

5、縮短患者住院時間,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短,P0.001,ERAS減少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后時間 （天）,社區(qū)居民：,總體人群：,患者生存率,患者生存率,23% 29%,12% 23%,P=0.2,P=0.02,參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）,ERAS組對照組,目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實(shí)施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,ASGBI專門發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南指導(dǎo)ERA

6、S實(shí)施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年， 大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI） 專門發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南 來指導(dǎo)ERAS實(shí)施,Part 1：術(shù)前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery proto

7、cols - December 2009,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法 口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜 告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn) 告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,ASA指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:100417,建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓,ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：,所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用,Guidelines for

8、 implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI,總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 （2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 （3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 （4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。 （5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 （6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。 （7）定

9、期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。 （8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 （9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。 （10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。 （11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 （12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。 （13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時,重點(diǎn)內(nèi)容：,SIGN

10、指南推薦：行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素,SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：,所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素 【A級推薦】,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in

11、 Anaesthesiology 2006, 19:55155,圍手術(shù)期,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:75773,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我國專家共識中也主張盡早治療疼痛,中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期,氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí),臨床麻醉學(xué)雜志，20

12、06年第3期,50例ASA-級行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。 組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。,不同時間點(diǎn)VAS比較,Part 2：圍手術(shù)期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對

13、術(shù)中低溫控制的推薦：,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5，失血量顯著減少,Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究， 通過將術(shù)中體溫提高0.5，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者術(shù)中失血量（ml）對照,手術(shù)徑路和切口,建議： 腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。,ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南中對的手術(shù)徑路和切口推薦：,Guidelines for implementation of enh

14、anced recovery protocols - December 2009,優(yōu)化麻醉方法,在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。 神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。 局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC201

15、1：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效 排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解讀,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms 或SV下降10%,是,膠體刺激 7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低） 3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc350 ms,監(jiān)測FTc和SV,自上次大劑量推注或測定后， SV升高10%,FTc400 ms,監(jiān)測FTc和SV,否,否,是,是,Gui

16、delines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：術(shù)后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者

17、出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視,TKA患者報告疼痛的比例,TKA患者運(yùn)動痛VAS評分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在術(shù)后1個月步行時， 52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。,ERAS減少患者阿片用量，縮短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS顯著減少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10)

18、:902-10.,靜息痛和運(yùn)動痛評分,行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動痛評分更低,NSAIDs類藥物可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案,JAGS 56:18311838, 2008,髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案,氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛起效迅速，作用顯著,60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep.，2011,3種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解,ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Gu

19、idelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。 此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。,美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,/pop/pop_

20、fulltext.pdf,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛： 越早越好！,快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時 之后每天下床活動 6小時,Current Opinion in Critical Care: April 2006 -

21、Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,研究證實(shí)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要,選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,術(shù)后第一天（24h內(nèi)） 即下床活動,術(shù)后第二天 下床活動,早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間,（小時）,（小時）,P0.0001,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,Clinical Nutrition (2005)

22、24, 466477,胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌肉強(qiáng)度 肺功能 組織氧合 血栓栓塞,盡早活動鍛煉的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,限制靜脈補(bǔ)液量,建議： 建議在單一時點(diǎn)及時停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。 但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,注： 術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1

23、.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。 術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,術(shù)后營養(yǎng)支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】 經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日

24、23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】,髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥,Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217,IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理

25、方案,術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程,NSAIDs 類藥物,ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后 措施,術(shù)前 措施,目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實(shí)施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),2010年，ERAS學(xué)會在瑞典成立,/index.php/about-us/history,develop pe