某人民醫(yī)院臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn)課件.ppt

1、臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn),市人民醫(yī)院藥學(xué)部,主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015版,一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求； 二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ； 三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評工作； 四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ； 五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 ； 六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度,中國全民式濫用抗生素,我國抗生素人均消費(fèi)是美國10倍。 抗生素濫用成災(zāi)，80%病人被使用。 以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經(jīng)成為我國醫(yī)療行業(yè)十分突出的問題。 中國是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國家。 抗生素濫用原因很多，但在中國，最主要的原因或許在于已成無人愿意負(fù)

2、責(zé)的公地,根據(jù)中國科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所應(yīng)光國課題組發(fā)布的研究結(jié)果，2013年中國抗生素總使用量約為16.2萬噸，占全球一半。其中人使用了48%。 2014年，華東理工大學(xué)等機(jī)構(gòu)報(bào)告稱，中國地表水中含有68種抗生素。 上海復(fù)旦大學(xué)2015年4月抽檢結(jié)果顯示，江浙滬近6成兒童尿液中含有抗生素?？股貫E用之弊，在于制造“超級病菌”，間接害死人，并且不分國界民族。 英國專家預(yù)言，若無應(yīng)對，2050年，中國每年會(huì)有100萬人死于“超級細(xì)菌”，全球?qū)?yīng)的人數(shù)是1000萬,抗生素耐藥居然驚動(dòng)了G20! G20杭州峰會(huì)公報(bào)專門列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素，抗生素耐藥性赫然位列其中,抗生素耐藥末日已至！黑暗年代

3、已經(jīng)降臨“抗生素最終防線”或許就要被攻破了,美國出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿菌感染病例。多粘菌素被稱為“抗生素的最終防線”之一，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素使用相對嚴(yán)格的美國出現(xiàn)，基本等于耐藥末日已至。 粘菌素早在1959年就開始使用，然而由于對腎臟有損害，于上世紀(jì)七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用。不過，由于細(xì)菌對抗生素的耐藥性越來越強(qiáng)，這名“老將”又披掛上陣?！八且环N老抗生素，但它是我們所剩唯一能對抗噩夢細(xì)菌的抗生素。,2016年11月14日-20日是世界衛(wèi)生組織發(fā)起的“提高抗生素認(rèn)識周”。 本年度宣傳活動(dòng)的主題為“慎重對待抗生素,附加損害定義,指由抗菌藥物治療引起的微生

4、物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出真菌菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力,附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株,全球關(guān)注的多重耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCNS) 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸科桿菌(ESBLs) 多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA） 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB） 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB） 碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB） “超級細(xì)菌”（NDM-1,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān),MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MD

5、R不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟,碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南,三代頭孢菌素,喹諾酮,指導(dǎo)原則主要內(nèi)容,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物.由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)

6、在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,調(diào)整方案,感染部位 基礎(chǔ)疾病 發(fā)病情況 發(fā)病場所 既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng) 當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),該 用 嗎,發(fā)熱原因 感染性疾病 （病毒、細(xì)菌、支原體、結(jié)核等） 非感染性疾病 腫瘤 免疫病 過敏反應(yīng)（包括藥物熱） 中樞性高熱 皮膚病 功能性低熱,白細(xì)胞增高的原因 急性化膿性感染 尿毒癥 白血病 組織損傷 急性出血 劇烈運(yùn)動(dòng) 進(jìn)食后 妊娠 新生兒,正確診斷是正確治療的前提,慢性咳嗽和黃痰 哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒

7、感染后氣道高反應(yīng) 胃酸反流 吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 彌漫性細(xì)支氣管炎 肺泡蛋白沉積癥,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用 考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué) 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全 其它因素 殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇,評估病原體 -有地而放矢 評估耐藥性 -到位不越位,減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合,在流行病學(xué)的基礎(chǔ)上做到個(gè)體化評估病原體/進(jìn)行分層,基礎(chǔ)疾病/近期住院情況（IC

8、U）/晚發(fā)的醫(yī)院感染/抗生素暴漏,四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 品種選擇：提出品種選擇盡可能選擇選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?給藥劑量：治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）； 而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限,給藥途徑：增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況,病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸

9、道病 變或腸道吸收功能障礙等,不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者,抗菌譜合適但無口服劑型,需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者,不良感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療（如血流感染、重癥肺炎患者等,患者對口服治療的依從性差,注 射,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況： 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí) 眼部及耳部感染的局部用藥等； 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染,

10、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 給藥療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病,聯(lián)合用藥的指征： 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2

11、種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng),預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染； 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增

12、加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者； 留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染 不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染. 注：2004版為“預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)

13、后可能發(fā)生的全身性感染”。 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護(hù),二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用細(xì)則,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度 預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 對細(xì)菌耐藥性的影響 經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,手術(shù)切口類別 手術(shù)創(chuàng)傷程度 手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度 可能的污染細(xì)菌種類 手術(shù)持續(xù)時(shí)間,不用,用,抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！ 避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷！ 縮短術(shù)前住院時(shí)間，提高手術(shù)當(dāng)天入院比例,清潔手術(shù)（類切口

14、）： 手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者,預(yù)防應(yīng)用指征要不要用,預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔-污染手術(shù)（類切口）： 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。 污染手術(shù)（類切口） ： 已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。 治療性用藥 污穢-感染手術(shù)（類切

15、口）： 在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,預(yù)防應(yīng)用指征要不要用,預(yù)防應(yīng)用指征要不要用,根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮 選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N 盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類 針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,品種選擇原則用什么藥,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,教材第8-9頁,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)

16、防應(yīng)用的品種選擇,圖標(biāo)注解： 1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。 2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。 3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用,品種選擇原則用什么藥,給藥途徑： 大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)

17、給藥 萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥,首劑用藥時(shí)機(jī)何時(shí)使用,預(yù)防應(yīng)用療程使用多久,維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程 手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。 手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。 清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí),延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加,高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者,三、侵入性

18、診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,教材第10頁,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到有效的行政支持。 設(shè)立抗菌藥物管理工作組 建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì) 制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 制訂感染性疾病診治指南（新增） 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測 信息化管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理,明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥

19、物管理的核心策略。 重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 明確了制定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。 提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn),處方權(quán)限與臨床應(yīng)用,根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。 臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本 指導(dǎo)原則 ，根據(jù)感

20、染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級抗菌藥物治療,特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)

21、專業(yè)臨床藥師擔(dān)任,三、病原微生物檢測 四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染 抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。 通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用,指導(dǎo)原則主要內(nèi)容,急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性細(xì)菌性下呼吸道感染 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 細(xì)

22、菌性前列腺炎 急性感染性腹瀉 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 血流感染 及感染性心內(nèi)膜炎 腹腔感染 骨、關(guān)節(jié)感染 皮膚及軟組織感染 口腔、頜面部感染 眼部感染 陰道感染 宮頸炎 盆腔炎性疾病 性傳播疾病 侵襲性真菌病 分枝桿菌感染 白喉 百日咳 猩紅熱 鼠疫 炭疽 破傷風(fēng) 氣性壞疽 傷寒和副傷寒等沙門菌感染 布魯菌病 鉤端螺旋體病 回歸熱 萊姆病 立克次體病 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,我院臨床使用藥物中典型問題分析,一、抗菌藥物,一）頭孢哌酮舒巴坦的安全使用問題： 【適應(yīng)癥】 三代頭孢含酶抑制劑。適用于敏感菌引起的院內(nèi)中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、膽囊炎、腹腔感染、敗血癥等。尤其適用于臨床產(chǎn)Esbls

23、酶感染及鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌引起感染。 【禁忌癥】1. 對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類過敏者禁用。 【不良反應(yīng)】最常見的副作用為胃腸道反應(yīng)。過敏反應(yīng)表現(xiàn)為斑丘疹（0.6%）和蕁麻疹（0.08%）。這些過敏反應(yīng)易發(fā)生在有過敏史，特別是對青霉素過敏的患者中。長期使用可發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞減少癥。一過性嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少癥、低凝血酶原血癥等,注意事項(xiàng)】 1.患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反應(yīng)。應(yīng)避免與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。 2. 與肝素、華法林等抗凝藥

24、以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制血小板功能，減少凝血因子的合成，增加出血的危險(xiǎn)。 案例： 1.患者既往有青霉素過敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為“多形紅斑性藥疹”，給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，好轉(zhuǎn)。 2.老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入院時(shí)查凝血各項(xiàng)指標(biāo)差，用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等,二）左氧氟沙星、頭孢曲松等,左氧氟沙星： 1.安全性 喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。X炎）的患

25、者。 左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素會(huì)引起神經(jīng)肌肉阻斷，可使重癥肌無力患者的肌無力惡化；也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀 國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警： 重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥品可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸,2.合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過度用藥。 （1）該藥臨床使用過度，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得將該藥隨意用于“上感”、“咽炎”、“扁桃體炎”。 （2）該藥為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)24h給藥一次。臨床常見一日兩次給藥，甚至有0.5g，q12h，給藥。 3.關(guān)注到的特殊不良反應(yīng)： （1）喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反應(yīng)。在接受本品治療時(shí)應(yīng)避免過度陽光曝曬和人工紫外線。

26、 （2）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變 （3）影響糖尿病患者的血糖控制水平,頭孢曲松 我院存在不合理用藥表現(xiàn)：1.超劑量用藥、用藥頻次不合理；2.使用該藥時(shí)有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖酸鈣；3.藥物使用無指征。 該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（外院發(fā)生） 國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警： 警惕該藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)：表現(xiàn)為過敏性休克，臟器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性藥疹等,國家總局要求： 1.禁用于對頭孢菌素過敏的病人。 2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物劑量。 3.嚴(yán)格掌握配伍禁忌。使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，也不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物。本品與含鈣

27、劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。 4.注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。若發(fā)生頭孢曲松過敏反應(yīng)嚴(yán)禁使用鈣劑搶救,二、質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 質(zhì)子泵抑制劑使用量較大，臨床多表現(xiàn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用質(zhì)子泵抑制劑。 藥劑科也于2015年7月全院下發(fā)了規(guī)范PPI制劑的使用的通知。并在2015年第三期醫(yī)院藥訊中，對應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015年版）進(jìn)行了全文轉(zhuǎn)載。 國家應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015年版）指出預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)癥為： （1）機(jī)械通氣超過48h；（2）凝血機(jī)制障礙國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，血小板正常值2倍；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重

28、顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、時(shí)間3h的手術(shù)）；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS； （10）休克或持續(xù)低血壓；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外,國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預(yù)警： 警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用： 1.骨折風(fēng)險(xiǎn)：提示升高的風(fēng)險(xiǎn)可能與劑量、用藥時(shí)間相關(guān)。2.低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)：可表現(xiàn)主要有疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。3.與氯吡格雷相互作用，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@ 要求： 1.在處方質(zhì)子泵抑制劑時(shí)應(yīng)考慮

29、低劑量、短療程的治療方式。 2.如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。 3.嚴(yán)格掌握質(zhì)子泵抑制劑用于應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)癥,三、抗病毒藥,喜炎平注射液 【功能主治】：清熱解毒，止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾。 【用藥劑量】：成人250mg-500mg/日 兒童一日5-10mg/kg，最高劑量不得超過250mg。 【注意】： 孕婦禁用。老人嬰兒慎用。 嚴(yán)格控制輸液速度，兒童以30-40滴/分鐘為宜，成人以30-60滴/分鐘為宜，滴速過快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼痛。 我院臨床存在兒童超劑量用藥現(xiàn)象,國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預(yù)

30、警： 警惕喜炎平注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng) 1.喜炎平注射液易發(fā)生過敏反應(yīng)，對穿心蓮類藥物過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。 2.嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。 3.嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使用,注射用單磷酸阿糖腺苷,適應(yīng)癥】：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。 【用法用量】：成人按體重一次5-10mg/kg，一日一次 該藥說明書中無兒童劑量，確需使用時(shí)，劑量為： 1歲以內(nèi)劑量=0.01*（月齡+3）*成人劑量； 1歲以上劑量=0.05*（年齡+2）*成人劑量。 【注意事項(xiàng)】： 1.不可與含鈣的輸液配伍； 2.不宜與血液、血漿及蛋白質(zhì)輸液劑配伍； 3.別嘌呤醇可加重本品對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用； 4.與干擾素同用，可加重不良反應(yīng),該藥在兒科使廣泛用于各類病毒感染，需掌握使用適應(yīng)癥。 國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警： 注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長趨勢，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%。 單磷酸阿糖腺苷只對DNA病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、手足口等常見病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等均為RNA病毒，不宜應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷治療。 注射用單磷酸阿糖腺苷目前尚無兒童應(yīng)用本品