冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新課件

1、冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療,心血管內(nèi)科 羅素新,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,心臟和冠狀動脈,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,Coronary Arteries,Right Coronary Ostia,Left Coronary Ostia,Aortic Valve Cusps,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的定義,粥樣硬化斑塊,冠狀動脈 閉塞的位置,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease） 指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變

2、（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的臨床分型,穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心?。o癥狀性心肌缺血、X綜合征、缺血性心肌病型等）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病患者病史的采集,既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋 家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性65歲，女性5

3、5歲） 危險因素 吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動脈夾層,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,穩(wěn)定性心絞痛,即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式,誘發(fā)因素 用力 情緒激動 寒冷 飽餐,緩解方式 休息 舌下含服硝酸甘油,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,臨床表現(xiàn),典型癥狀 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨

4、感、壓迫感、燒灼 感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不 超過10-20分鐘 緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩 解，舌下含服硝酸甘油等也能幾分鐘內(nèi)緩解。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,臨床表現(xiàn),不典型癥狀 疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分類分級： 級：極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛 級：較強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛 級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛 級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,X綜合征的特點(diǎn)（微血管心絞痛）,定義 患

5、者在運(yùn)動時出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動脈造影正?；驘o明顯狹窄 應(yīng)用受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,無癥狀性心肌缺血,12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移0.1mV； 在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動態(tài)改變。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病

6、 治療效果：很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植 術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂 心電圖（12-18導(dǎo)聯(lián)） 動態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 超聲心動圖 胸部X線 核素心肌灌注顯像 冠狀動脈多層CT 冠狀動脈造影,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,急性冠狀動脈綜合征,急性冠狀動脈綜合征(Acute Coranary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而血小板激活，血栓形成

7、引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致。 沒有血小板激活就沒有血栓！沒有血栓就沒有ACS!,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,ST段抬高ACS(STEMI),無ST段抬高ACS,急性冠狀動脈綜合征（ACS）,NSTEMI,不穩(wěn)定型心絞痛,NQMI,Q波MI,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,急性冠脈綜合征（AC

8、S）發(fā)生機(jī)制: 斑塊破裂血栓形成,斑塊破裂 血栓形成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴(yán)重類型。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,1交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活

9、動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,臨床表現(xiàn),冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,先兆癥狀 發(fā)病前可有乏力、心悸、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁等表現(xiàn)。 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,癥狀 1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨； 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時，程度較重； 持續(xù)時間較長（30分以上）

10、，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天； 休息和含用硝酸甘油片多不能緩解； 患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感； 部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,癥狀 2. 全身癥狀: 發(fā)熱（低熱）、心動過速（傳導(dǎo)系統(tǒng)受累者無）、 白細(xì)胞增高和血沉增快等 由壞死物質(zhì)吸收所引起； 一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)，程度與梗死 范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,癥狀 3、胃腸道 疼痛劇烈時常伴有

11、頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛； 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,癥狀： 4、心律失常 見于75一95的患者，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀； 各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多見于前壁心梗； 竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯也較多見，一般見于下壁心梗，前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與

12、治療羅素新,癥狀：5.低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(20ml/小時)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者；主要是心源性，為心肌廣泛(40以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,癥狀： 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭， 可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出

13、現(xiàn)， 為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32一48。 出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫， 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,體征 心界輕至中度增大、 心尖區(qū)S1減弱；可有S3或S4； 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 血 壓:一般都降低， 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,心肌梗死(myocardial

14、 infarction，MI）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,急性ST段抬高性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史 2、心電圖的動態(tài)演變 3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的臨床表現(xiàn)及診斷,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,NSTEMI 和 UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 ：心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上； 新發(fā)性心絞痛 ：新發(fā)心絞痛 ，CCS分級3級以上； 惡化性心絞痛 ：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CC

15、S分級增加1級以上或CCS分級3級以上）。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的治療,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,一、冠心病危險因素的控制,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,1. 控制高血壓 目標(biāo)：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病140/85mmHg 24小時平均值130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,措 施,治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 新型復(fù)方制劑（ARB+氫氯噻嗪等）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅

16、素新,2. 控制高血脂,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,治療血脂的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,改善生活方式 目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn) 措施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩； 三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）； 四、 “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七

17、八分飽”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,降脂藥物治療,根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對性治療 膽固醇升高為主 主要選擇他汀類 甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,不同危險度冠心病降脂治療目標(biāo),冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤 * 10年風(fēng)險： 按照Framingham危險評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險 *極高危患者： 已確

18、診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng) 多個危險因素（例如：糖尿病） 嚴(yán)重的和控制不良的危險因素（例如：吸煙） 代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脈綜合征,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,常用降脂藥物,他汀類： 瑞蘇伐他?。嚎啥ǎ?040mg /晚 阿托伐他?。毫⑵胀祝?，1080mg /晚 辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 洛伐他?。?4080mg/晚 普伐他汀：美百樂鎮(zhèn)，普拉固，4080mg/晚 氟伐他?。簛磉m可，4080mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,常用降脂藥物,貝特類： 吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，

19、2次/日 苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 煙酸及其衍生物： 煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,3. 控制高血糖,目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小時血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控制飲食 藥物治療 積極治療其它危險因子,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,4.戒煙,目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃

20、 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,5. 控制體重,目標(biāo)： 體重指數(shù)24 腰圍：男85，女80 措施： 評估體重和腰圍 對超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運(yùn)動、改變行為） 鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,6. 運(yùn)動,目標(biāo)： 每天30分鐘，每周至少5天 措施： 病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,每周兩天訓(xùn)練耐力. 心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,7. 心理社會因素,對冠心病患者: 篩查抑郁和焦慮 尤其近期發(fā)生過心血管事件者

21、對抑郁和焦慮者: 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理 和行為干預(yù) 中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師.,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要點(diǎn),5個數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg),冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,二. 冠心病的藥物治療,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,1.抗凝/抗血小板藥物,血栓素A2(TXA2)抑制劑: 拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/天 推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2

22、抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,1.抗凝/抗血小板藥物,氯吡格雷：波立維、泰嘉 用法：300600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 血小板受體 適應(yīng)癥： 1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脈綜合征 3.介入治療術(shù)后,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,1.抗凝/抗血小板藥物,噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已幾乎未再使用。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,2. 溶栓藥物,適應(yīng)癥：急性ST段抬高心肌梗死 1、尿激酶（常用） 2、鏈激酶 3、rt-PA 4、瑞替普酶,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,3.

23、抗心絞痛藥物,（1）受體阻滯劑 作用機(jī)制： 減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量 適應(yīng)癥： 心肌梗死病人的 二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死 可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,（1）受體阻滯劑 比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 1受體阻滯劑，2.520mg/日，分12次口服 卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.2550mg/日，分23次服用 美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑， 25200 mg/日，分23次

24、服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給12次 阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25100mg/日，分12次口服 治療目標(biāo)：用藥后心率降至5060次/分,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,受體阻滯劑的禁忌癥,心率0.24s 嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循環(huán)灌注不良,相對禁忌癥： 哮喘病史 周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,（2）硝酸酯類,作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量 擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降 擴(kuò)張冠狀動脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血

25、流量和氧供,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,Imdur,-,0007,-,5,冠脈痙攣,鈣拮抗劑,冠脈狹窄,受體阻滯劑,硝,酸,酯,硝酸酯適用于所有類型心絞痛,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,硝酸酯禁忌癥,絕對禁忌證：該類藥物過敏,相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病,嚴(yán)重主動脈瓣狹窄,低血壓,(,收縮壓,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制劑,24,小時內(nèi),冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,硝酸甘油,四種給藥途徑 1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續(xù)1.57分 2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.57分 3.經(jīng)皮貼劑

26、：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋 放12h 4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每510min 增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。 注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,二硝酸異山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)60分以上 2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日 3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍27mg/h,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,單硝酸異山梨酯,口服藥物： 依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇

27、，艾斯莫，長效異樂定，等 用法：2040mg，2次/日（欣康，山蘇，長效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,（3）鈣拮抗劑,非二氫吡啶類： 1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時間48h 2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。 ACEI：卡托普利，苯那普

28、利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等 ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,禁忌癥,AMI急性期動脈收縮壓265mol/L） 雙側(cè)腎動脈狹窄病史 對ACEI過敏 妊娠、哺乳婦女,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。,冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo),冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠狀動脈造影和介入治療,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠狀動脈造影,將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病的冠脈造影表現(xiàn),冠心病的臨床

29、表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠脈造影適應(yīng)證,（一）用于診斷目的 1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。 2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。 3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。 4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。 5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。 6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。 7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠脈造影適應(yīng)證,（二）用于治療目的 臨床上已明確診斷冠

30、心病，欲行PTCA 和CABG者。 急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影： 發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。 梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。 對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為 TIMI血流0級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠脈造影適應(yīng)證,陳舊性心肌梗死 新近發(fā)生

31、心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。 陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。 PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。 瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,(Percutaneous Coronary Intervention， PCI),冠 心 病 介 入 治 療,PCI,冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療羅素新,冠心病介入治療的過程,球囊擴(kuò)張,支架置入,冠心