頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理課件

1、頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,01,定義,02,病例討論,03,預(yù)防和治療,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,01,定義,頸動(dòng)脈支架后再狹窄（in-stent restenosis，ISR）：是指支架置入術(shù)后在支架處或支架邊緣5mm范圍內(nèi)發(fā)生的50%的管腔狹窄。 當(dāng)支架置入后發(fā)生再狹窄或參與狹窄50%時(shí)，發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,病例討論一,患者張，男，66歲 主訴：因“反應(yīng)遲鈍一天”入院。 既往有“高血壓病”史多年，有長(zhǎng)期煙酒嗜好。 查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，混合性失語(yǔ)。記憶力、計(jì)算力欠佳。 NIHSS評(píng)分4

2、分,第一次住院：2014年11月23日,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,MRI,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,MRA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,MRA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,DSA RAV,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,RVA開(kāi)口球擴(kuò)支架4*13mm植入,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,RVA-V2段球擴(kuò)支架4*13mm植入 LVA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,LVA開(kāi)口球擴(kuò)支架3.5*13mm植入,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,左側(cè)頸動(dòng)脈 植入9*40mm自膨式支架,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,右側(cè)頸動(dòng)脈 植入9*40mm自膨式支架,頸動(dòng)脈支架

3、術(shù)后再狹窄的處理,02,兩年后，再次入院（2016-09-18,主訴：不能言語(yǔ)伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2小時(shí) 查體：左側(cè)上下肢肌力5-級(jí) NIHSS評(píng)分6分,入院后2小時(shí)癥狀進(jìn)行性加重 左側(cè)上、下肢肌力0級(jí),頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,急查多模式MRI,CBV：輕度增高；CBF：明顯下降；MTT及TTP稍延長(zhǎng)；PWI明顯大于DWI 判斷：腦梗死前期2-1期,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,MRA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,急診介入手術(shù),3*20mm球囊預(yù)擴(kuò),頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,3*20mm球囊預(yù)擴(kuò),再次,置入保護(hù)傘,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,置入6*20mm球擴(kuò)

4、支架,術(shù)后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5-級(jí) NIHSS評(píng)分6分,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,術(shù)后第二天復(fù)查CT,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,術(shù)后一周，患者出現(xiàn)夜間煩躁、精神癥狀，伴左肢肌力稍下降,停用抗血小板藥物 加強(qiáng)脫水治療,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,復(fù)查,四天后,七天后,患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院 NIHSS評(píng)分5分,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,病例討論二,患者陳，男，63歲 主訴：因“反應(yīng)遲鈍三天”入院。 既往有“高血壓病”史多年，八年前有“腦出血”病史，無(wú)明顯后遺癥。 查體：神志清楚，口齒尚 清。記憶力、計(jì)算力欠佳，右側(cè)上下肢肌力5-級(jí)。 NIHSS評(píng)分1分,頸動(dòng)脈支架

5、術(shù)后再狹窄的處理,02,MRI,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,頸部血管B超,彩色多普勒：RCCA、LCCA斑塊形成，RICA內(nèi)徑較窄，LICA血流速度慢,存在腦大動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,DSA-2016.09.08,RVA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,RCCA LVA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,LCCA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,LVA支架植入 RICA支架植入,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,三個(gè)月后查頭頸部CTA,右頸支架上段擴(kuò)張不良，管腔重度狹窄 左頸C1段動(dòng)脈瘤,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,左頸C1段動(dòng)脈瘤,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處

6、理,02,CTP：雙側(cè)無(wú)明顯差別,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2016.12.14二次手術(shù),LCCA（C1動(dòng)脈瘤,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,RCCA,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,首先置入5*20mm球擴(kuò)支架 再予4*20mm球囊后擴(kuò),后于外院行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架（LEO）植入術(shù),頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2017.09.29復(fù)查造影,RICA正位,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2017.09.29復(fù)查造影,RICA正位支架影,RICA側(cè)位,側(cè)位支架影,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2017.09.29復(fù)查造影,RVA正位,RVA側(cè)位,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理

7、,02,2017.09.29復(fù)查造影,LICA正位,正位支架影,LICA側(cè)位,側(cè)位支架影,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2017.09.29復(fù)查造影,LICA-3D檢查,LVA正位,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,02,2017.09.29復(fù)查造影,LVA正位,正位支架影,LVA側(cè)位,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,03,討論ISR的預(yù)防和治療,藥物預(yù)防,抗血小板藥物：血小板活化在ISR發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，但血小板藥物對(duì)ISR的預(yù)防作用與其對(duì)血小板功能的抑制程度并不成正比。 他汀類藥物：除具有降血脂作用外，還可改善內(nèi)皮作用，具有抑制血管平滑肌增殖、遷移和預(yù)防ISR作用。 纈沙坦：血管緊張素可通過(guò)生長(zhǎng)因子促進(jìn)再狹窄發(fā)生，血管緊張素1型受體拮抗藥能通過(guò)抑制血管緊張素與血管緊張素1型受體結(jié)合，抑制再狹窄發(fā)生，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均顯示，口服纈沙坦能降低ISR發(fā)生率。 吡格列酮：糖尿病患者在裸金屬支架置入后，起到降糖和減輕ISR的作用,藥物涂層支架,不足：藥物涂層支架在阻止平滑肌細(xì)胞增殖和減少再狹窄發(fā)生的同時(shí)，也會(huì)阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。導(dǎo)致內(nèi)皮化延遲，進(jìn)而引起局部慢性炎癥反應(yīng)和增高遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的處理,03,討論ISR的預(yù)防和治療,目前治療ISR的方法很多，但尚缺乏具有明顯優(yōu)勢(shì)的治療方式。 經(jīng)