冠脈造影的規(guī)范操作課件

1、冠脈造影的規(guī)范操作,1,冠脈造影的規(guī)范操作,2009年介入沙龍（CISC 2009） 北京 09-2-20,冠脈造影的規(guī)范操作,2,冠脈造影,仍是診斷CHD的“金標準” 是PCI操作技術(shù)的基礎 經(jīng)動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風險 導管進入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風險 需引導導絲前引，有損傷血管的風險 需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風險 導管直接進出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風險 需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風險,因此，規(guī)范操作十分重要,冠脈造影的規(guī)范操作,3,冠脈造影的規(guī)范操作,4,冠脈造影的規(guī)范操作,5,Left coronary distribution,Dominant LCX,

2、Wrap-around LAD,冠脈造影的規(guī)范操作,6,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠脈造影的規(guī)范操作,7,Coronary Anomaly,冠脈造影的規(guī)范操作,8,定義？ 是將冠造風險降至最低甚至可避免的合理操作 原則：需有效降低上述風險甚至潛在風險 穿刺血管損傷 沿途動脈損傷 冠脈損傷 心肌缺血 過敏 感染 血栓栓塞,規(guī)范操作：定義或原則,冠脈造影的規(guī)范操作,9,冠脈造影的基本步驟（1,操作準備 消毒、鋪巾、準備心電壓力連接 穿刺、鞘管準備 導管（肝素水）沖洗 急救藥物準備 三聯(lián)三通準備,冠脈造影的規(guī)范操作,10,穿刺外周動脈，插入鞘管 股動脈 橈動脈 肱動脈（應嚴格指征） 前送導管至升主動

3、脈的根部 需導絲引導 避免操作阻力 避免進入沿途動脈分支 抽血排氣，監(jiān)測壓力,冠脈造影的基本步驟（2,冠脈造影的規(guī)范操作,11,Seldinger technique,冠脈造影的規(guī)范操作,12,Anterior Superior Iliac Spine,Pubis,Inguinal Liagment,The maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90% of cases Fluoroscopically, the medial aspect of the femoral head marks the CFA. Puncture at thi

4、s site will enter the CFA in 80% of cases The midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis located the CFA in most patients,冠脈造影的規(guī)范操作,13,How to do a proper groin stick,Good puncture,High Puncture,冠脈造影的規(guī)范操作,14,Pros and cons for radial approach,Advantages: The lowest access site co

5、mplication rate. Early ambulation and early discharge. Lower procedural cost. Disadvantages: Technically more difficult,冠脈造影的規(guī)范操作,15,To use radial or not,Patient selection Obese ,elderly and patients with PVD Patients with bleeding risk ( lytic, on coumadin, GP2b/3a) Patient to avoid Shock Raynauds,

6、 Buergers disease Small artery even with normal Allen test,冠脈造影的規(guī)范操作,16,Radial artery puncture,冠脈造影的規(guī)范操作,17,Complex anatomy,冠脈造影的規(guī)范操作,18,Complex anatomy,冠脈造影的規(guī)范操作,19,Complex anatomy,冠脈造影的規(guī)范操作,20,Consensus on radial access,TRA is an elegant, enthusiastic, profitable and reliable technique. TRA provid

7、es the lowest access site complication rate. TRA improves the comfort of the patient. TRA allows the use of most current devices and technique. TRA requires learning,冠脈造影的規(guī)范操作,21,冠脈造影的規(guī)范操作,22,Brachial Artery Puncture,冠脈造影的規(guī)范操作,23,Brachial Access Indication,Femoral or radial approach is not available

8、 Femoral approach is dangerous ( aortic aneurysm ) Unaccessible IMA by femoral approach Excessively obese patient Radial approach is preserved for cardiac surgeon,冠脈造影的規(guī)范操作,24,Brachial Access Disadvantages,More vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3% Hard to compress( betwe

9、en the head and biceps) Nerve injury (median nerve is in the bundle,冠脈造影的規(guī)范操作,25,ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral Approaches,Kiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275,900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site

10、,Conclusions: Procedural and clinical outcomes were similar for the three subgroups. Access failure was more common during transradial PTCA. Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA,冠脈造影的規(guī)范操作,26,導管進入左右冠脈口 規(guī)律手法：“螺絲釘原則” 特殊例外：升主動脈擴張時 避免注入氣體和血栓 避免壓力嵌頓

11、推注對比劑造影 清晰顯像而對比劑最少 持續(xù)推注對比劑3心動周期 多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管 嚴密觀察ECG和血壓、心率變化,冠脈造影的基本步驟（3,冠脈造影的規(guī)范操作,27,撤出造影導管 血壓、心率穩(wěn)定再撤 緩慢均勻 拔出鞘管，加壓包扎 壓動脈而非靜脈 壓住動脈穿刺點部位而非其它部位 觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫,冠脈造影的基本步驟（4,冠脈造影的規(guī)范操作,28,冠脈造影的規(guī)范操作要點（1,操作準備 消毒、鋪巾，須符合無菌原則 壓力連接排水：應從“中央”向外排 須用肝素水沖洗鞘、導管等 三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑 穿刺外周動脈 準確定位動脈穿刺點，不能

12、太高和太低 盡量一針見血 避免穿透血管后壁 鞘管導絲無阻力送入,冠脈造影的規(guī)范操作,29,前送造影導管至主動脈根部 透視幫助導絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內(nèi) 避免左冠一次進入冠脈左主干口內(nèi) 撤導絲、抽回血、接壓力、排氣體 導管進入冠脈口 在冠脈口左前斜位進（LAO 45o） 規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外） 操作輕柔，無阻力 避免“頂進”左冠口，和“跳進”右冠內(nèi) 注意特殊導管（如AL1）的特殊操作性：應順暢,冠脈造影的規(guī)范操作要點（2,冠脈造影的規(guī)范操作,30,推注造影劑造影 應快速而短暫（ 3心動周期） 應有造影劑從冠脈口反溢 應多個標準體位投照，顯全冠脈解剖

13、 嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化 造影劑總量不能過多,冠脈造影的規(guī)范操作要點（3,冠脈造影的規(guī)范操作,31,撤出導管 “螺絲釘原則” （逆鐘向撤出） 勻速緩慢撤出，防導管打結(jié) 拔除鞘管，加壓包扎 壓住動脈穿刺點 包扎先緊后松 股動脈血腫發(fā)生率很高 橈動脈血腫也不少見 嚴密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動,冠脈造影的規(guī)范操作要點（4,冠脈造影的規(guī)范操作,32,冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作,無菌操作不夠規(guī)范 消毒皮膚：非“由內(nèi)向外” 壓力傳感器充水：非“由中央向外周” 加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風險 正位進左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性” 冠脈內(nèi)推注造影劑，時間過長有室顫和心臟停搏風險,冠脈造影的規(guī)

14、范操作,33,冠脈導管的種類和品牌,種類 左冠導管 右冠導管 左、右共用導管（多用于橈動脈） Jndkins L. R 特需造影導管：AL1-2，AR1-2 多用途 “橋”造影導管 品牌：強生 Cordis、Medtronic等,冠脈造影的規(guī)范操作,34,冠造導管的選擇,依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動脈：寬、窄 冠脈開口正常位置： Jndkins L、R3.5-4 冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2 升主動脈過寬，選Jndkins L、R5 開口過低、或下斜走向：多用途？應小心,冠脈造影的規(guī)范操作,35,造影導管的選擇,主動脈根部的直徑（

15、增寬、正常、縮?。?冠脈開口位置（高低、前后） 冠脈開口的指向（向上、水平、向下,最重要的要求: 同軸性合適外型的導管 足夠的管徑建議使用6F導管,冠脈造影的規(guī)范操作,36,同軸調(diào)整,未同軸,同軸,冠脈造影的規(guī)范操作,37,彎曲/頭端長度,冠脈造影的規(guī)范操作,38,彎曲/頭端距離,冠脈造影的規(guī)范操作,39,彎曲/頭端長度,冠脈造影的規(guī)范操作,40,彎曲/頭端距離,冠脈造影的規(guī)范操作,41,彎曲長度,短彎: 適用于向上開口,長彎: 適用于向下開口,冠脈造影的規(guī)范操作,42,冠脈變異,1. RCA - 正常 2. RCA 高位，向前 3. RCA 左竇, 向后 4. LCA 正常 5. LCA 高

16、位，向前,冠脈造影的規(guī)范操作,43,指引導管的選擇：左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,44,指引導管的選擇：右冠,Size of curve depends on aortic root diameter,冠脈造影的規(guī)范操作,45,Judkins 導管超選擇造影,冠脈造影的規(guī)范操作,46,向下開口的RCA(SR和大號JR導管,冠脈造影的規(guī)范操作,47,向上開口的RCA （HS和IMT導管,冠脈造影的規(guī)范操作,48,前向開口的RCA(AL和JR5導管,冠脈造影的規(guī)范操作,49,Amplatz造影導管,冠脈造影的規(guī)范操作,50,Amplatz造影導管,冠脈造影的規(guī)范操作,51,造影體位選擇：充分暴露病變,

17、常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠段病變 Ap-Cranial：開口和遠端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal 特殊體位：常規(guī)體位的“變異,冠脈造影的規(guī)范操作,52,左冠：右前斜加頭位,冠脈造影的規(guī)范操作,53,后前位: 左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,54,右前斜位加頭位:左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,55,左前斜位加頭位: 左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,56,左前斜位加足位: 左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,57,右前斜位加足位: 左冠,冠脈造影的規(guī)范操作,58,左冠：左側(cè)位,冠脈造

18、影的規(guī)范操作,59,右冠左前斜位似字母 “C,冠脈造影的規(guī)范操作,60,右冠右前斜位似字母 “L,冠脈造影的規(guī)范操作,61,Left coronary artery,冠脈造影的規(guī)范操作,62,Left coronary artery,冠脈造影的規(guī)范操作,63,Dominant left coronary artery,冠脈造影的規(guī)范操作,64,Right coronary artery（RCA,冠脈造影的規(guī)范操作,65,Right coronary artery （RCA,冠脈造影的規(guī)范操作,66,How to define left coronary artery,pay attention

19、 to septal branches: RAO view of LCA LAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may help LAO view of LCA LAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally

20、 take its course down,冠脈造影的規(guī)范操作,67,LAD,OM,OM1 or Ramus ,LCX,Septal,冠脈造影的規(guī)范操作,68,LCX,OM,LAD,Diagonal,LM,Septal,Ramus,冠脈造影的規(guī)范操作,69,LCX,OM,LAD,LM,冠脈造影的規(guī)范操作,70,LAD,Diag,OM,LCX,冠脈造影的規(guī)范操作,71,LM,LAD,冠脈造影的規(guī)范操作,72,RCA,PLV,PDA,冠脈造影的規(guī)范操作,73,RCA,PDA,AM,PLV,冠脈造影的規(guī)范操作,74,RCA,PDA,PLV,AM,冠脈造影的規(guī)范操作,75,Suggested angulation for coronary angiogram,1. 30 LAO 2. 30 RAO 3. 30 LAO, 30 Cr,7. 15 RAO, 20 Ca 8. 10 RAO, 40 Cr 9. 10 RAO, 40 Cr,冠脈造影的規(guī)范操作,76,冠脈造影中的常見問題原因及對策,左冠：導管不能進入 原因：升主動脈過寬，導管夠不著 主動脈過迂曲，操作性差 在升主動脈夾層的假腔內(nèi) 對策：換大號造影導管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆鐘向進 換長鞘或改對側(cè)股A或橈A途徑，確認假腔 右冠：找不著 原因：開口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開口） 對策：非選擇性造影，或AL1-