執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料循環(huán)系統(tǒng)筆記

1、 第十二章 心血管系統(tǒng)（50分）第一節(jié) 心力衰竭一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負荷），后夫（后負荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見（2）后負荷（壓力負荷）增加：動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動脈瓣狹窄（左心室后負荷）、肺動脈瓣狹窄（右心室后負荷）和肺動脈高壓。記憶：后夫（后負荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊 記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。（3）前負荷（容量負荷）增加1）心臟瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，動靜

2、脈瘺等。3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負荷也必然增加。記憶：關（關閉不全）心（先心?。┣埃ㄇ柏摵桑┓蛟u（貧血）價（甲亢）2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。 呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。3、發(fā)病的基本機制：心室重構。（二）心功能分級（難點）1、Killip分級（用于急性心梗）：記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip。級：無肺部啰音和第三心音；級：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭；級：肺部啰音1/2（急性肺水腫）；級：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）Killip分級記憶：1無2啰半；3腫4休克；

3、注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個癥狀。2、用NYHA分級（用于心衰無心梗）：記憶：沒有心梗或者不是急性的就是NO心梗，為NYHA。級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓能爬頂樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動（每天日?；顒樱┮疬^度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】級（心衰度）：患者有心臟病，休息

4、時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】NYHA分級記憶：1無2輕3明顯；4級不動也困難（不能平臥）二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c）癥狀：主要為肺淤血+心排出量下降的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)1)呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）。 勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。 隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)兩肺底濕啰音和喘鳴音：兩肺底常可聞及濕啰音（中小水泡音）和喘鳴音； 心臟聽診可聞

5、及肺動脈第二心音（P2）亢進； 舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。 左心衰的病人一般有高血壓病史，因為有體循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉（考點） 2、右心衰：最常見的疾病是三尖瓣關閉不全（1）癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣關閉不全）； 下垂性對稱性水腫（雙下肢腳踝最常見）； 右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬

6、律）。注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃腸道。鑒別：體循環(huán)淤血（關閉不全，心臟泵血差，造成血不動，形成體循環(huán)淤血）：右心衰體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時減輕。（二）診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。1、收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(shù)（EF）。正常左室射血分數(shù)（LVEF）50%，運動時至少增加5%；右心室射血分數(shù)（RVEF）應40%2、舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標是E/A

7、【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，【E早A晚】心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時E/A1.2。3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預后的指標。（三）治療（必考內(nèi)容、難點）1、首先控制感染。2、藥物治療（先利尿后強心）（1）利尿劑：首選 噻嗪類：痛風患者

8、和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血癥和高血糖）。速尿：降低有效循環(huán)血量（容量下降），故減輕前負荷。螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀利尿，故高鉀禁用。（2）血管擴張劑：1）硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。適應癥：高血壓引起的急性左心衰晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴張靜脈和肺小動脈，降低前負荷 。初始滴速為10 ug/min微克3）酚妥拉明：主要擴張動脈，降低后負荷。4）ACEI（普利家族）：ACEI 類適應癥：1、心衰伴有高血糖； 2、逆轉心肌肥厚

9、（左心室）； 3、慢性心衰患者。禁忌癥：低血壓； 雙腎動脈狹窄； 無尿性腎衰竭（血肌酐225umol/L）； 血鉀5.5mmol/L； 妊娠哺乳期婦女。記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦5）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。禁忌癥：對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑。記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）（3）正性肌力藥：（洋地黃類）重點、難點、考點1）適應癥：為減慢心室率藥物，不能用于復律心衰+房顫=洋地黃

10、（西地蘭）；心衰+心臟擴大=洋地黃（西地蘭）。2）禁忌癥：（每年必考1分）預激合并房顫；二度或高度房室傳導阻滯；病竇；單純性舒張性 如肥厚型心肌?。粏渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰的患者；急性心梗24小時內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴大；洋地黃中毒或過敏時；血鉀低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。記憶歌訣：肥厚 肺心 二尖窄急性心梗伴心衰二度 高度房室阻預激 病竇 不應該低鉀 率緩 也不該3）洋地黃中毒：（必考點、死記）心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：室早，其中室早二聯(lián)率最常見 快速性心律失常+房室傳導阻滯最具特異性胃腸道反應：厭食是最早表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視心電圖：快速

11、房性心律失常伴傳導阻滯，伴有ST-T改變魚鉤樣改變（注：只有魚鉤樣改變時，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認為中毒，不用停藥）4）中毒處理：立即停用洋地黃；快速心律失常者：血鉀不低：利多卡因（室性心動過速） 苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動過速）；血鉀低：靜脈補鉀；有房室傳導阻滯、緩慢心律失常：阿托品，一般不需要安置臨時心臟起搏器；嚴禁使用電復律（易導致心室顫動，致命性）。（4）其他正性肌力藥物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑（5）阻滯劑：美托洛爾（洛爾家族）目前認為其治療心衰的機制為：降低心臟的

12、交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。副作用及禁忌癥：抑制心?。ㄐ膭舆^緩、二度及二度以上房室傳導阻滯禁用）：能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，除了比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾；誘發(fā)哮喘：支氣管哮喘禁用。三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因、設法糾正。三、急性心力衰竭（只考急性左心衰）：由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫左心衰，可以用嗎啡），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音。2、急性左

13、心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min純氧吸入）。（3）嗎啡35mg靜注，是治療急性肺水腫的最有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（也是主要方法）。（5）應用血管擴張劑：硝普鈉：高血壓引起的急性左心衰（?？键c）； 用硝普鈉會引起低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小時內(nèi)禁用洋地黃。24小時后可以用 西地蘭適應癥：心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴大。（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時的搶救。記憶歌訣：端

14、坐吸氧（1020ml/min）腿下垂，強心（洋地黃）利尿（呋塞米2040mg）打嗎啡（嗎啡35mg）擴張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。記?。盒乃?高血壓=硝普鈉（考點）第二節(jié) 心律失常（了解）心臟傳導系統(tǒng)：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。正常心率起源于竇房結，稱為竇性心律。一病態(tài)竇房結綜合征（SSS）：病竇=頭暈、暈厥+心率50次1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50次。2.竇性停搏與竇房傳導阻滯3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在4.心動過緩心動過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（考點：心室率緩，心房率快）

15、臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動過緩相關癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時，不論有無癥狀均應安裝永久起搏器。二竇性心動過速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動了。治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。1.如果病情嚴重者用受體阻滯劑（兩大缺點：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?.如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。三竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。四.房型期前收縮（房早）：特點：有提前出現(xiàn)的P波。治療：

16、不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。五.室早：心電圖特點：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波，時間大于0.12秒。記憶歌訣:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。治療：1）沒有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。2）（考點）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動力學障礙用電復律。六陣發(fā)性室上速（室上速）:發(fā)生在竇房結部位的心動過速為竇速室上速的特點：1)沒有誘因；2)室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止（通常由一個房早突發(fā)）； 第一心音強度恒定；

17、心室率絕對規(guī)則。3)心電圖改變：室上速的心率規(guī)則在：170-190.（注：做題時，只要題干出現(xiàn)心率在170-190的范圍，不超過200，就可以診斷為室上速）QRS波群規(guī)則，如果QRS波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯。逆行P波：II、III、aVF導聯(lián)P波倒置。突發(fā)突止：通常由一個房早突發(fā)引起。4）治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；刺激迷走神經(jīng)：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉（特點） 刺激迷走神經(jīng)的方法：1、按摩頸動脈竇； 2、valsalva動作，誘導惡心； 3、將面部侵于冰水內(nèi)。藥物治療：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點）也可以用洋地黃。室上速合并預激綜合征（?？键c）

18、：1.用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）2.藥物用普羅帕酮（禁忌癥器質(zhì)型心臟病）。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。電復律:適應癥并發(fā)了血流動力學障礙。預防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融（金標準）七.室速（?？键c）1）病因：最常見于冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。2）分類：分界：30秒。持續(xù)性：時間30秒，時間小于30秒但出現(xiàn)了血流動力學障礙-持續(xù)性室速非持續(xù)性：時間30秒3）心電圖：（?？键c）記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、房室分離融合波、心室奪獲利卡因室速就是室早多：3個或者3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。TQRS正相反：寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。房室分

19、離融合波：房室分離：p波與QRS波群沒有固定關系。心房和心室單獨跳動，心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。持續(xù)性室性心動過速最容易發(fā)生血流動力學障礙。心室奪獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室奪獲。注：心室奪獲+房室分離=室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點）沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮。如果并發(fā)血流動力學障礙（如血壓低，心衰等）用電復律?！狙a充】加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）： 一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品八.房顫（?？键c）房顫的特點：1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄（常考）。

20、 房顫最常見的疾?。猴L心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風心病二狹，就是孤立性房顫）3)房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于左心房，左心耳。5）房顫體征的3大特點：第1心音強弱不定；心律絕對不規(guī)則；脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?。6）心電圖特點：（首選檢查）1.房顫p波看不見，F(xiàn)波形連成串。F波頻率：350-600/分（記憶：3560）。2.心室律絕對不規(guī)則；3.QRS波群正常，房顫在V1導聯(lián)最為明顯。治療： 1.急性房顫：3個月以內(nèi)。1）初次發(fā)作的房顫：短時間（24-48小時內(nèi)）終止：無需藥物治

21、療、觀察。2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：目的減慢心室率方法有2：1.減慢心室率的藥物：洋地黃或受體阻滯劑（洛爾）。2.用藥后無效用電復律（考點）記住：心衰+房顫=洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復律。 2.洋地黃中毒禁用電復律。（考點） 3.洋地黃中毒導致房顫用：利多卡因或苯妥英鈉。 4.洋地黃為減慢心室率藥物，不是復律藥（考點）2.慢性房顫：3個月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1)陣發(fā)性：小于24小時，可以自動終止，不需處理。治療：預防復發(fā)，預防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。2)

22、持續(xù)性：24-48小時以上。不能自動轉復為竇性心律，需要用藥物和電復律。治療：復律：1.血壓正常用藥物；2.血壓不正常（出現(xiàn)血流動力學障礙）就用電復律注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復律1.復律的藥物：胺碘酮和普羅帕酮（考點）復律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時。只能用胺碘酮。胺碘酮是萬能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。2.電復律：血壓下降用電復律 電復律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時間的國際標準化率）來監(jiān)測。房顫發(fā)生時間在48小時以上，在復律前要持續(xù)抗凝3

23、周，目的使INR的比值維持在2.0-3.0如果轉復成功，再用華法林4周。記憶：朝三（3周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。房顫控制心室率的標準：靜止時80次/分；動態(tài)心電圖平均心室率90次/分；輕微活動心室率：4060次（記憶：你家的房子大于臥室）考點3.PR間隙不固定。4.大炮音（特異表現(xiàn)）； 阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端（浦肯野），心室率40； 遠端：浦肯野纖維40。 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導阻滯。 3. 起搏器：心室率緩慢者。（?？键c）三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不同的藥物。臨時和永

24、久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。常使用的藥物（?？键c）：改善急性左心衰利尿劑心衰伴有高血糖ACEI慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫/心臟擴大-洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）- 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動過速利多卡因洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動過速-苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫 苯妥英鈉/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-電復律室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物射頻消融或普羅帕酮室上速不伴有心衰-首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室上速伴有心功能不全-洋地黃室性心率失常-利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）- 阿托品近

25、端房室傳導阻滯阿托品慢性持續(xù)性房顫胺碘酮或普羅帕酮預激綜合癥并快速房顫-胺碘酮或普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結綜合征頭暈、暈厥，心率慢50次/分1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50次2.竇性停搏與竇房傳導阻滯3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在4.心動過緩過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）1.無癥狀無需治療2.嚴重的應用起搏器竇速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。1.生理性的無癥狀2.病理和藥理性可有心悸，乏力3.嚴重者可心絞痛，心功不全1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律100次分1.無癥狀無需治療去除病因誘因2.嚴重者可用阻滯劑，應

26、用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇緩1.生理性無癥狀2.病理性可有心悸，乏力3.嚴重可有心絞痛，心功不全，低血壓，休克1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律60次分3.常伴竇性心律不齊1.無癥狀無需治療，去病因誘因2.有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴重的用起搏器房早風心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略不同2.P-R間期0.12秒3.QRS波型態(tài)正常1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理2.癥狀明顯或伴室上速時可用阻滯劑普羅帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀1.提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波2.提前出現(xiàn)的QRS波

27、寬大畸型，時限超過0.12秒1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選受體阻滯劑。陣發(fā)性室上速1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，發(fā)生機制主要為折返機制2.常由房早誘發(fā)3.突發(fā)突止、心悸。2.第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則1.心率150250次分（考題中經(jīng)常出180次/分，基本可以診斷室上速）2.QRS波型態(tài)時限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS可寬大畸形。3.逆行P波與QRS波關系恒定1.刺激迷走神經(jīng)（室上速特異性治療）2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.室上速合并預激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動力學障礙的用電復律（任

28、何血流動力學障礙的心臟病都需用電復律）4.起始突然，由一個房早觸發(fā)5.射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見1.非持續(xù)性的（30秒）無明顯癥狀2.持續(xù)性的（30秒或48h需抗凝再復律，口服華法林：復律前3周，復律后4周不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標準化率（INR）到達2.03.0。2.發(fā)作心室率。如位于房室結及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端（浦肯野），心室率40次/分。第三節(jié) 心臟驟停和心臟性猝死一定義1.心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。導致心臟驟停最常見的原因是：室性快速性心律失常（室顫和

29、室速）記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室顫。2.心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡引起心臟猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史），引起心肌缺血。二病因1.心梗后左室射血分數(shù)降低是心臟性猝死的主要預測因素。2.頻發(fā)性與復雜性的室早可預示心梗后發(fā)生猝死的危險。3.肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴重心肌缺氧。4.心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。三心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（常考點）：1.大動脈波動消失（頸，股動脈）-金標準 注：橈動脈不算大動脈2

30、.心音消失-銀標準3.意識喪失-銅標準處理：1.首先拳擊復率：20-25cm，拳擊1-2次，如果拳擊后不能復率，必須停。由于存在使室速惡化為室顫的風險，所以不能用于室速且有脈搏的患者。2.初級心肺復蘇（CAB）：C胸外按壓（縮短時間）：目的是為了建立人工循環(huán)。A開通氣道。氣管插管是建立人工通氣最好方法。B人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸：30：2（單雙人）注意要點：（1）按壓時患者必需處于水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導致腦的血流減少。（2）按壓位置是胸骨中下13處；按壓的頻率是至少100次/分；（3）按壓力度使胸骨壓低至少5cm，放松時手不能離開胸壁；3.高級心肺復蘇：電除顫（1）第一次、第

31、二次、第三次都是360J （2）電除顫分同步和非同步；區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波：存在R波的選同步、不存在R波的選非同步。（3）非同步（非同步就是用于不正常的、嚴重的）：室顫和室撲。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。（4）同步（同步就是與心跳一致）：除了室顫和室撲，其他的都選同步。4.復蘇后處理：（1）原則：保持循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復蘇湊效的先決條件。（2）腦復蘇：是心肺復蘇最后成功的關鍵。（3）腦水腫：是復蘇后又昏迷的原因，也是腦復蘇治療的重點。5.治療措施：(1)降溫；(2)脫水：常用20甘露醇+地米（510mg，每612小時靜注）有助于避免或減 輕滲透性利尿導致的“反跳現(xiàn)象

32、”；(3)防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；(4)高壓氧治療；(5)促進早期腦血流灌注。第四節(jié) 高血壓一原發(fā)性高血壓（一）定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓標準：血壓140/90mmHg血壓水平的定義和分類（記?。╊悇e收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值12013980891級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。比如：165/110（2級/3級）以較高的級別為標準，故診斷為3級。（

33、二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥并發(fā)癥：（1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)130mmHg影響重要臟器血液供應而產(chǎn)生危機癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣累計相應的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術期高壓，急進型或惡性高血壓。不需住院但需口服藥物治療。急進型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點）：舒張壓持續(xù)130mmHg；腎

34、臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿；眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。急進型高血壓（早期）：視網(wǎng)膜病變（III級眼底） 惡性高血壓（晚期）：視乳頭水腫（IV級眼底）注：急進型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底改變。補充：臨床上將高血壓性眼底分為4級：其中1、2級指良性高血壓；3、4級指惡性高血壓。級：視網(wǎng)膜動脈輕微收縮和紆曲?；颊吒哐獕狠^輕。級：視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。級：視網(wǎng)膜動脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、

35、腎功能損害。級：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴重損害。（2）高血壓腦?。憾虝r間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導致腦灌注過多，引起腦水腫（本質(zhì)）和顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐和視乳頭水腫）治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（3）腦血管病：腦出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴重的并發(fā)癥是腦出血。（4）主動脈夾層：特點：劇痛+心動過速+血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期（非考點,只做了解）分期血壓臨床表現(xiàn)I期140159/9099血壓達高血壓確診水平，但無器官損害。II期16

36、0179/1001091.左室擴大；2.眼底動脈狹窄：動靜脈交叉壓迫；3.蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高III期180/1101.腦出血或高血壓腦??；2.心衰；3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水腫；5.心絞痛、心梗、腦血栓。（三）高血壓的診斷：在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測量血壓所得的平均值。（四）治療目的：（1）目前主張血壓控制目標值140/90mmHg；（2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140150mmHg， 舒張壓90mmHg，但不低于6570mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制130/80mmHg記憶歌訣：1415小孩90后、6570是老年人

37、 1380糖腎病。（3）收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56mmHg，35年內(nèi)腦卒中減少38%、心腦血管病死亡率減少20%，冠心病減少16%，心衰減少50%。（五）治療原則1.改善生活行為：（1）減輕體重，BMI（體重指數(shù)）控制在下肢血壓）；在胸部、背部或腹部有動脈雜音。第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強（前）奸（降）了。一、危險因素1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。 記憶：煙齡長，二

38、高糖注：喝酒（無論多少）絕對不是危險因素。2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1。（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對心臟有保護作用）（2）獨立因素：血漿脂蛋白急性冠狀動脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。（考點）二、心絞痛（23分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個月；(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加。2、自發(fā)性心絞痛：（1）變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)

39、暫時性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。（考點）（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30分鐘左右。（3）首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓（改道喝粥）。（4）也叫冠狀動脈痙攣性心絞痛3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類：1、穩(wěn)定型心絞痛：也叫穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。2、不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。 初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”（三）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別（必

40、考點）心絞痛（5大特點）心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可向左肩、左臂內(nèi)側或后背放射，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性疼痛，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時或1-2天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動后可緩解；（特異性）硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低（大于等于0.1mV）；變異性心絞痛ST段抬高，但是暫時性抬高，與心梗相鑒別ST段壓低為缺血，抬高為壞死1.病理性Q波及寬而深Q波；（QQ喝高了倒著走）2.ST段弓背向上抬高；3.T波倒置。癥狀無發(fā)熱，惡心，嘔吐有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細胞增多；75%患者有心律失常（室早）（四）輔助檢查1、ECG2、心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法（首選方法）。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。（1）陽性標準：ST