痛風(fēng)病預(yù)防及治療ppt課件.ppt

1、王者之病、病中之王,痛風(fēng)治療，誰主沉浮,輝瑞-西樂葆-鄧太友,你若安好，便是晴天,西樂葆，你就是痛風(fēng)患者的四月天,輝瑞-西樂葆-鄧太友,認(rèn)識痛風(fēng),4,一般情況,風(fēng)濕性疾病,代謝性疾病 嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高 原發(fā)性痛風(fēng)，占95% 繼發(fā)性痛風(fēng), 占5% 男女之比為 1020：1 4050歲是發(fā)病高峰 30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生,20,1,痛風(fēng)， 是一個標(biāo)志,帝王將相病 才子佳人病 酒肉病 富貴病,皇上，這有個家伙說咱容易患痛風(fēng),痛風(fēng),功成名就,哪些人更有患病資格,肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會地位呈明顯正相關(guān) 高血壓、動脈硬化、冠心病或腦

2、血管病，糖尿?。ㄓ绕涫切停?，與高尿酸血癥有相近的易感基因 絕經(jīng),哪些人沒有患病資格,特別消瘦的人,哪些人沒有患病資格,雖然胖， 但特別窮的人,哪些人沒有患病資格,特別潦倒的 老外,哪些人沒有患病資格,重體力 勞動者,哪些人沒有患病資格,絕經(jīng)前 婦女,12,哪些人沒有患病資格,13,發(fā)病機(jī)制,先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥 尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物 嘌呤的的來源： 細(xì)胞分解的核酸 其他嘌呤類化合物 食物中的嘌呤,占尿酸來源的80,占尿酸來源的20,14,發(fā)病機(jī)制,高尿酸血癥成因： 遺傳因素： 酶異常致尿酸合成增加（10%） 腎小管分泌尿酸減少（達(dá)8090%） 小管吸收增多（少） 腎小球濾過減少

3、 后天因素： 飲食（嗜食酒肉） 生活習(xí)性（體力活動過少） 人體每天大約產(chǎn)生750mg尿酸，80%由自身合成，20%來自食物。這些尿酸2/3經(jīng)腎排泄，1/3經(jīng)腸道排泄,相當(dāng)重要,15,尿酸溶解度極低，過飽和會在關(guān)節(jié)腎和組織中沉積 一詞，就有凝結(jié)，滴的意思 哺乳動物不患此?。夯?、獅、熊有尿酸酶，分解尿酸為水溶性尿囊素 靈長類動物如猩猩、猿、猴沒有尿酸酶 靈長類進(jìn)化過程中尿酸漸高，其意義可能是尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑，尿酸過低易導(dǎo)致早衰及自身免疫性疾病。 有研究認(rèn)為，尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體三類主要抗氧化劑,發(fā)病機(jī)制,gout,三大主要臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)結(jié)節(jié)

4、,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-痛風(fēng)的象征,17,燈紅酒綠之后，夜深人靜之時 其快如風(fēng)，其痛如割 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：夜間發(fā)作、紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張 伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)熱,85%單關(guān)節(jié)起病,表現(xiàn)1,18,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié) 60%，90% 跖趾關(guān)節(jié)11.7% 掌指、指間關(guān)節(jié)8.9% 踝關(guān)節(jié)8.7% 膝關(guān)節(jié)3.9% 腕關(guān)節(jié)2.8% 其他：不禁止,表現(xiàn)1,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少，PH值低第一跖趾關(guān)節(jié)承受壓力大局部溫度低,何以酒后易發(fā)？ 啤酒含有豐富的嘌呤 乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,何以男性多見？ 雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性 雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸,痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石,20,除中樞

5、神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到， 血尿酸600mol/L，顯現(xiàn)率近100% 血尿酸540mol/L，極少出現(xiàn) 好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴 少發(fā)部位：指、掌、腳 特征： 數(shù)個淡黃或白色圓形結(jié)節(jié) 小米雞蛋 質(zhì)地與大小有關(guān),表現(xiàn)2,還是痛風(fēng)石,痛風(fēng)性腎病臨床20%40%，尸檢100,22,1、慢性尿酸鹽腎病 尿酸鹽沉積于髓質(zhì) 閉塞管腔 小管細(xì)胞變性壞死 周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤,間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)纖維化 腎萎縮 尿毒癥,表現(xiàn) 早期腎小管損害 晚期腎小球損害,表現(xiàn)3,2、急性痛風(fēng)腎病 急性腎衰 腎小管水平的梗阻 見于繼發(fā)性痛風(fēng) 血尿酸水平更高，多640 mol/L,表現(xiàn)3,3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石 正常人發(fā)生率：0.0

6、1% 原發(fā)痛風(fēng)：20%25% 繼發(fā)痛風(fēng)：35%40% 純尿酸結(jié)石：可透 X-ray 可有血尿、絞痛,表現(xiàn)3,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸： 正常范圍 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 高尿酸血癥 男性： 420mol/L(7mg/dl) 女性： 357mol/L(6mg/dl) 血清飽和度：420 420,理論上應(yīng)有析出，但只有一部分發(fā)病,同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高100mol/L，對懷疑痛風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血尿酸) 尿尿酸增高或正常 正常3.57mmol

7、/24h，超過有價值 血WBC增高，核左移，血沉增快 尿常規(guī) 化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶,27,尿酸鹽結(jié)晶,28,X-ray特征 晚期關(guān)節(jié)面骨端皮質(zhì) 穿鑿樣、蜂窩狀、圓形 骨質(zhì)透亮缺損,診 斷,中老年肥胖男性 干部或知識分子 較高的修養(yǎng) 不凡的談吐 夜間突然發(fā)作 血尿酸水平增高 注意：在急性發(fā)作期，由于血尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)以及炎癥因子促進(jìn)尿酸經(jīng)腎排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期過后再復(fù)查,30,鑒別診斷,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,中年，女性多見 四肢小關(guān)節(jié) 梭形腫脹及晨僵 尿酸正常 RA陽性,梭形腫脹,化膿性及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,病史 細(xì)菌培養(yǎng)可陽性 囊液檢查無結(jié)晶 尿

8、酸水平正常,與假性痛風(fēng)的鑒別,痛風(fēng) 假性痛風(fēng) 性別 95男性 60男性 年齡 中老年 老年 發(fā)病 急性 可急或漸進(jìn) 疼痛程度 劇烈 較重 持續(xù)時間 數(shù)天至2周 數(shù)天數(shù)周 受累關(guān)節(jié) 第一跖趾關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)（膝、腕） 血尿酸 升高 正常 X線 骨呈穿鑿樣 軟骨鈣化 滑液結(jié)晶 尿酸鹽 焦磷酸鈣或磷灰石,銀屑病關(guān)節(jié)炎,非對稱性關(guān)節(jié)炎 指（趾）間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)炎 殘毀性關(guān)節(jié)炎型 甲改變：頂針樣凹陷、甲下角化過度,治 療,35,飲食治療 抗痛風(fēng)藥物,飲食治療,佛家飲食” 多進(jìn)堿性食品 白菜，胡蘿卜 碳酸飲料,阿米陀佛，吃素保佑你,間歇期及慢性期的治療,宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛風(fēng)患者，血尿酸均應(yīng)

9、控制在360以下；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解） 2、防治、保護(hù)已損害的臟器功能,藥物 抑制尿酸合成 促進(jìn)尿酸排泄,急性發(fā)作的治療,本期不行降尿酸治療 尿酸迅速波動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重 血尿酸突然下降，尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，會導(dǎo)致二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎,半島臺溫馨提示： 本期痛死也不降尿酸 有違者注意樓房安全,控制急性炎癥,急性發(fā)作的治療,NSAIDs (禁用阿司匹林)：十分有效，但劑量要大。消炎痛50mg tid；，雙氯芬酸鈉150 mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd，塞來昔布 400mg 秋水仙堿 (0.5mg/片，特效止疼藥，

10、副作用大，曾作首選) 1片/24h 至緩解或出現(xiàn)腹瀉 維持量：1片,tid 糖皮質(zhì)激素：效果立竿見影，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā),急性發(fā)作治療的藥物選擇,NSAIDs 秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素,1天后療效下降 療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,肝腎毒性不少見 靜脈應(yīng)用有致命毒性 單純NSAIDs足可控制 目前已主張不作為首選,EULAR，European League Against Rheumatism，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟；ACR，AmericanCollegeofRheumatology，美國風(fēng)濕病學(xué)會，3E，the Multinational Evidence, Exchange and Expert

11、ise Initiative，多國證據(jù)、交流和專業(yè)小組,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會. 中華內(nèi)科雜志.2016:55(11):892-9. Richette P, et al.Ann Rheum Dis.2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis.2015 Mar;18(3):341-51. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328335. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken).2012Oct;64(10):1447-61,NSAID是各大

12、指南一致推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作的治療藥物,指南推薦-治療,指南推薦-預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會. 中華內(nèi)科雜志.2016:55(11):892-9. Richette P, et al.Ann Rheum Dis.2017 Jan;76(1):29-42. Graf SW, et al. Int J Rheum Dis.2015 Mar;18(3):341-51. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:328335. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken).2012Oct;64(10):1447-61.

13、Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46,NSAID是權(quán)威指南推薦的用于預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物,43,1天后療效下降 療效/毒性比值狹窄，80%有腹瀉，肝腎毒性較常見 靜脈應(yīng)用有致命毒性 單純NSAIDs足可控制 目前已主張不作為首選,新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn) NEW,重新審視秋水仙堿,1天后療效下降 療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,肝腎毒性不少見 靜脈應(yīng)用有致命毒性 單純NSAIDs足可控制 目前已主張不作為首選,NSAIDs 如何選擇,給我一個理由,1天后療效下降 療效/毒性比值狹窄,80%有腹

14、瀉,肝腎毒性不少見 靜脈應(yīng)用有致命毒性 單純NSAIDs足可控制 目前已主張不作為首選,AGA的治療目標(biāo),快速緩解疼痛1,預(yù)防并發(fā)癥2,預(yù)防復(fù)發(fā)2,1. Neogi T. N Engl J Med.2011Feb 3;364(5):443-52. 2. Wilson L, Saseen JJ. Pharmacotherapy.2016 Aug;36(8):906-22,46,1. Dougados M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:249-51 2. Cheung R et al. Clin Ther. 2007;29 Suppl:2498-510. 3. Gimb

15、el JS, et al, Clin Ther.2001;23:228-241. 4. C. O. Bingham III, et al. Rheumatology 2007;46:496-507. 5. K. Malmstrom et al. Clin Ther. 2004 May;26(5):667-79. 6.恒揚(yáng)說明書 (修改日期：2011年05月20日) 7. 安康信說明書 (修改日期：2014年10月22日) 8. 西樂葆說明書 (修改日期：2016年11月4日,西樂葆可采用靈活的給藥方案。依據(jù)患者對藥物的反應(yīng)或疼痛耐受性，可選選擇OD或BID方案。 此種做法使得患者僅得到他需要的

16、劑量,起效時間,47,ASAS-NSAIDs等效劑量,Dougados M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:249-51,等效劑量源于對ASAS（脊柱關(guān)節(jié)炎評估）組員的問卷調(diào)查，評價每個NSAID與150mg雙氯酚酸的療效對比,Nsaids快速緩解疼痛,No NSAID was more effective than another. While the coxibs were as effective as conventional NSAID (based on 3 trials), they had a safer GI profile,http:/www.co

17、/about-us. van Durme CM, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120,49,花生四烯酸,胃腸道 腎 血 小 板,發(fā) 炎 部 位 巨 噬 細(xì) 胞 滑 膜 細(xì) 胞 內(nèi) 皮 細(xì) 胞,傳統(tǒng)NSAID,前列腺素,前列腺素,COX-2選擇性抑制劑的機(jī)理,COX-2選擇性抑制劑,COX-1 (基礎(chǔ)性,COX-2 (誘導(dǎo)性,50,長期服用NSAIDs病人胃、十二指腸損傷發(fā)生率,51,塞來昔布與傳統(tǒng)NSAID對比對健康志愿者胃粘膜的損傷,人數(shù) 79名 分組 塞來昔布/布洛芬 布洛芬/塞來昔布 療

18、程 短程 結(jié)果 潰瘍發(fā)生率： 塞來昔布 2.6 布洛芬 17.9(P0.0056,交叉RCT的內(nèi)窺鏡結(jié)果,Clin Gastroenterol Hepatol.2004 Apr;2(4): 290-5,研究一,53,塞來昔布：對老年人胃粘膜的影響,研究對象及分組： 年齡66歲，開始服用 非選擇性NSAIDs：5,391例 雙氯芬酸米索前列醇：5,087例 羅非昔布：14,583例 塞來昔布：18,908例 對照組:隨機(jī)選擇沒有服用NSAIDs者100,000例,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,加拿大政府組織的研究,研究二,54,塞來昔布：上消化道出血的危險性與對照組相似,時間（天,住院患者 (,0,0