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文檔簡介

1、鳳翔縣糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院肛腸科住院病歷（一）姓名：病室：床號：住院號：住址：聯(lián)系電話：入院時間： 年 月 日 時記錄日期：年月 日 時病變陳述者：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：發(fā)病日期：病因或誘因：便血：無（ ）有（）排糞前（）排糞時（）排糞后（ ）射血（）滴血（）拭紙染血（ ）血色：時間（經(jīng)常、間斷）疼痛：無（ ）有（）持續(xù)（）間歇（）排糞前（）排糞時（）排糞后（）性質(zhì)：跳痛（）刺痛（）脹痛（）隱痛（）灼痛（）墜痛（）抽掣痛（）肛外腫物：無（）有（）腫脹：無（）有（）部位：自行破潰（）切開（）傷口愈合（）愈合后又破潰（）脫出物：無（）有（）性質(zhì)：粘液（）膿液（）膿血（）氣味：味流出部位：由肛門流出（）

2、由瘺口流出（）由陰道流出（）流出物（間斷、經(jīng)常）發(fā)熱：天瘙癢：白天（）夜間（）持續(xù)（）天大便： 次、 質(zhì):其他敘述：肛門墜脹（皮疹（無、有）肛門潮濕（）肛門干燥（）肛周既往史：輸血史（有、無）手術(shù)外傷史（有、無）藥物過敏史（有、無）月經(jīng)史：體格檢查TCP次/分R次/分BPmmHg或 kpa）一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良）查體（合作、不合作）皮膚（正常、黃、蒼白）淺表淋巴結(jié)姓名：病室：床號:住院號:住院病歷（二）頭顱：五官：頸部：對稱（是、否）軟（是、否）頸靜脈怒張（有、無）氣管（居中、偏左、偏右）甲狀腺（正常、腫大）胸部：雙側(cè)肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、濕）性羅音（有、無）胸膜摩擦

3、音（有、無）心率次/分心律（齊、不齊）病理性雜音（有、無）腹部：腹壓痛（有、無）反跳痛（有、無）肝、脾肋下（未捫及、肋下觸痛）肝區(qū)、脾區(qū)、雙側(cè)腎區(qū)、叩擊痛（有、無）脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（存在、不存在）病理反射（引出、未引出）?？魄闆r肛門外觀：肛周皮膚色素沉著（均勻、不均勻、變淺、變深）腫脹（有、 無）范圍大小腫物（有、無）大小位置顏色外口（有、無）位置脫出物（有、無）形態(tài)大小顏色其它:指診：肛周壓痛（有、無）食指、小指（能、否）納入肛門，進(jìn)指感（強、弱）腫物（觸及、未觸及）大小硬度（軟、中、硬）活動度表面（光滑、粗糙）血染指套（有、無）其它肛門鏡檢：腫物（有、無）大小顏色位置滲血（有、無）糜爛（有、無）裂口（有、無）長度內(nèi)口（有、無）位置其它：探針檢查：輔助檢查：、A /（截石位）入院診斷:科主任:主治

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