慢性肺阻塞疾病病人的護理

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理,慢性阻塞性肺疾病病人的護理,12床李先生，79歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰一周，呼吸困難1天來院就診。既往有慢性支氣管炎和肺氣腫病史，抽煙30年。醫(yī)生診斷為慢性阻塞性肺疾病。管床護士給患者做了詳細(xì)的健康教育,導(dǎo)學(xué)案例,請思考： 如果你是責(zé)任護士，你給患者及家屬如何進(jìn)行健康教育,概 述,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng),流行病學(xué),1.COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。 2.慢性支

2、氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD,流行病學(xué),3.如病人只有慢性支氣管炎和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD,病因,確切的病因尚不清楚，COPD的有關(guān)危險因素包括個體易感因素及環(huán)境因素，兩者相互影響,1.吸煙 為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，吸煙時間越長，吸煙量越大，COPD患病率越高,吸煙者的肺 正常人的肺,吸煙者的肺 正常人的肺,2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)

3、廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 3.空氣污染 大氣中的二氧化硫、二氧化氮、氯氣等有害氣體及微小顆粒物可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，并為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件,生物學(xué)特性 .多形性： 細(xì)長稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、Y形，及絲狀、球狀、棒狀。 .抗酸性： 耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。 .生長緩慢： 增代時間為1420小時，形成典型的肉眼可見的菌落需35周,病因,發(fā)病機制,1.炎癥機制 氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性 改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì) 胞均參與了COPD發(fā)病過程。 中性粒細(xì)胞的活

4、化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要 環(huán)節(jié),鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少,2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡,3.氧化應(yīng)激 有許多研究表明，COPD病人的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用破壞許多生化大分子，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡。氧化應(yīng)激還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促進(jìn)炎癥反應(yīng),4.其他 如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有困難參與COPD的發(fā)生、發(fā)展,護理評估健康史,詢問病人有無吸煙史及明顯的危險因素接觸史，有無不能完全逆轉(zhuǎn)的氣流阻塞， 有無慢性咳嗽、咳痰。是否進(jìn)行過肺功能測定，是否進(jìn)行過胸部X光片或胸部CT檢查；心功能是否正常等。是否進(jìn)行長期規(guī)律的治

5、療，是否知道如何預(yù)防急性發(fā)作的方法,2）體征：早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。觸診語顫減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人可聞及濕性啰音和（或）干性啰音,3）COPD的嚴(yán)重程度分級 1）根據(jù)FEV/FVC、FEV%預(yù)計值下降的幅度對COPD的嚴(yán)重程度分級 2）多因素分級系統(tǒng),呼吸困難分級量表,功能性呼吸困難可用呼吸困難分級量表評價： 0級：除非劇烈運動，無明顯呼吸困難。 1級：當(dāng)快走或上緩坡時有氣短。 2級：因呼吸困難而比同齡人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來

6、呼吸。 3級：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸。 4級：明顯的呼吸困難而不能離開房間或穿脫衣服即可引起氣短,4）COPD病程分期：COPD的病程可以根據(jù)病人的癥狀和體征的變化分為： 急性加重期：是指在疾病發(fā)展過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量多，呈膿性或黏液性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期：指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕,5）COPD并發(fā)癥：可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等,心理社會支持狀況,慢性阻塞性肺疾病是一種長期慢性以持續(xù)氣流受阻為特征的疾病，患病率和死亡率高居不下，因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。 評估病人有

7、無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，有無悲觀情緒，以及對疾病治療失去信心等。 評估家屬對疾病知識的了解程度和對病人關(guān)心程度、經(jīng)濟情況等,輔助檢查,1）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 1）FEV/FVC與FEV占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)：分別為評價氣流受限的敏感指標(biāo)和評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV/FVC70%及FEV80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限,2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量 (RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣， 有參考價值。 3）一氧化碳彌散量及其與肺泡通氣

8、量（VA）比 值下降，對診斷有參考價值,2）胸部X線檢查：COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 （3）血氣檢查：對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要的加重。 （4）其他：COPD并發(fā)細(xì)菌感染時，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等,治療原則及主要措施,1）穩(wěn)定期治療：主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動

9、能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。 1）教育與管理：勸導(dǎo)吸煙的病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境,2）支氣管舒張藥： 2腎上腺素受體激動劑：可通過吸入或口服應(yīng)用。沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200g（1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時。長效制劑如沙美特羅等，每天僅需吸入2次。 抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，每次40-80g（2-4噴），每天3-4次。 茶堿類：茶堿緩（控）釋片0.2g，每12小時1次；氨茶堿0.1g，每天3次,3）祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或

10、羧甲司坦0.5g，每天3次,4）糖皮質(zhì)激素 5）長期家庭氧療,6）夜間無創(chuàng)機械通氣：部分嚴(yán)重夜間低氧血癥的COPD病人能夠獲益于夜間無創(chuàng)機械通氣，目前常用方法包括：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（CPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（IPPV）和經(jīng)鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP,2）急性加重期治療：首先確定導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣流受限加重，嚴(yán)重時并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療,1）支氣管舒張藥 2）低流量吸氧 3）控制感染 4）糖皮質(zhì)激素 5）祛痰劑,護理診斷/問題,1.活動無耐力 與疲勞、呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低

11、于機體需要量 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。 3.氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 4清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān),護 理 措 施,1.一般護理 （1）休息與活動：中度以上COPD急性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒樱圆桓械狡?、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。 （2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況,3）氧療護理：

12、呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min,應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。提倡長期家庭氧療，氧療有效的指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加,4）用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng),5）呼吸功能鍛煉： 縮唇呼吸： 膈式或腹式呼吸： 另外，可以在腹部放置小枕頭、雜志或書幫助訓(xùn)練腹式呼吸,1）保持呼吸道通暢： 濕化氣道 有效咳痰 協(xié)助排痰：護士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰,2）用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 止咳

13、藥：噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等。 祛痰藥：溴己新偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕,3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀。以及咳痰是否順暢,4.健康指導(dǎo),1）疾病預(yù)防指導(dǎo) 戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)對吸煙者采取多種宣教措施勸導(dǎo)戒煙。避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體的吸入，防治呼吸道感染對預(yù)防COPD也十分重要。對于患有慢性支氣管炎的病人應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)慢性氣流阻塞，及時采取措施,2）疾病知識指導(dǎo),3）飲食指導(dǎo) 應(yīng)制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。 正餐進(jìn)食量不足時，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水。 腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食。 避免