高血壓的診斷與防治

1、高血壓的診斷與防治,探討內(nèi)容,1、什么是高血壓？ 2、如何評估高血壓的危險程度？ 3、高血壓的治療？（三套馬車方案,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 1、在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg。 2、患者既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。 -選自中國高血壓防治指南,高血壓類型,1、原發(fā)性高血壓： 以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 2、繼發(fā)性高血壓：是某些確定的疾病和原因引起的，如腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄

2、、嗜絡(luò)細胞瘤及甲亢等，只占高血壓很少的一部分,高血壓病因,遺傳因素：父母中任何一方有高血壓病史。 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。 環(huán)境因素： 飲食： 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群（6g/d）； 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)； 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)； 高蛋白、高飽和脂肪酸、吸煙及酒精攝入,精神應(yīng)激 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高； 噪聲。 其他因素： 體重（肥胖或腹型肥胖，男性腰圍90cm;女性80cm.）避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人白人 年齡差異：老年

3、人最為常見,地區(qū)差異：北方南方 沿海農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大,高血壓就在你我身邊,我國高血壓病患者數(shù)量已達1.6億，每年增加300多萬人 在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1979年,2011年,發(fā)病率,1991年,2002年,患病人數(shù),萬人,14000,如何評估危險程度,什么是高血壓危險分層？ 根據(jù)患者當(dāng)前的血壓水平、心腦血管疾病危險因素、重要臟器損害情況及并存的臨床疾病四個方面來確定的。通常醫(yī)學(xué)上用一個人在未來10年內(nèi)發(fā)生危及生命的心腦血管疾病或由此導(dǎo)致死亡的概率大小來表示,危險分層也是判斷

4、治療效果的依據(jù)，并且是全世界評價高血壓治療和管理效果的金指標(biāo),高血壓危險分層的目的,1、通過分層可以了解患者存在的危險因素：重要臟器損害情況和并發(fā)癥因素。 2、對高血壓患者進一步細分，為個案治療提供依據(jù)。 3、幫助患者了解自己的病情，更好地配合治療,表1 血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血壓 1級（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 或 9094 2級（中度） 160179 或 100109 3級（重度） 180 或 110 單純收縮期

5、高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn),高血壓的分級： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類,心腦血管危險因素,心腦血管病危險因素 相對應(yīng)的檢查項目和結(jié)果 1、年齡：男性55歲、女性65歲。 2、吸煙。 3、血脂異常： 血生化檢查： 總膽固醇高于正常值 總膽固醇（TC）5.7mmol/L（220mg/dl） 或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值 低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/l。 或（和）高密度脂蛋白膽固醇低于正常值 高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/l。 4、家族史：直系親屬（父母、兄弟

6、姐妹）在50歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中。 5、肥胖：體重指數(shù)（BWI）28；腹 圍男性85cm、女性80cm 6、缺乏體力活動：每日體力活動 總量折合不足2000步的活動量。 7、C反應(yīng)蛋白增高 。 高敏C反應(yīng)蛋白3mg/l 或C反應(yīng)蛋白10mg/l,表 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險因素和病史高血壓 級 級級 無危險因素 低危 中危 高危 個危險因素中危 中危 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及 30,臟器損害情況,GFR降低 CCr降低 血肌酐

7、升高 尿蛋白增高,高血壓,腦卒中,動脈硬化 內(nèi)皮功能受損,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死,合并癥及并發(fā)癥 1、心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或充血性心力衰竭）； 2、腦血管?。ㄈ毖阅X卒中或出血性腦卒中）； 3、腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 4、血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）； 5、視網(wǎng)膜病變級。 6、糖尿病（空腹血糖高于正常值或/和餐后血糖高于正常值,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP在14

8、0150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg,如何治療,三套馬車”方案降服 “無聲的殺手,資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者約兩億人，患病率接近20，其中約七成患者并不了解自己患病的情況，約75的高血壓患者沒有得到規(guī)范治療。 而在歐美各國尤其是美國，“三套馬車”方案的推廣和普及，使心腦血管事件的發(fā)生率正逐年下降。據(jù)2006年美國官方公布的數(shù)據(jù)，1997年到2000年，高血壓的治療率增加了28%，控制率增加了24%，由高血壓引起的相關(guān)疾病總病死率下降了36%，心肌梗死發(fā)病率下降了39,三套馬車” 方案,1、生活方式調(diào)整治療。 2、健康教育。 3、藥物治療,生活方式調(diào)整 適用于：所有

9、高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。 健康教育,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥,降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力,適應(yīng)癥 充血性心力衰竭 老年高血壓 單純性收縮期高血壓 腎功能不全 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 心肌梗死后,分類 噻嗪類 袢利尿劑 抗醛固酮藥,禁忌癥 痛風(fēng) 腎功能衰竭 高血鉀,2、受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （

10、1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾,受體阻滯劑 適應(yīng)證：勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等。 禁忌證：支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率55次/分）、23度房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用,3、鈣通道阻滯劑（CCB） 機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；心絞痛、妊娠、單純收縮期高

11、血壓及外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于充血性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、23度心臟傳導(dǎo)阻滯,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用,5、血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,6、受體阻滯劑 適應(yīng)癥：前列腺肥大、高血脂。 禁忌癥：體位性低血壓,降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類