一例高血壓伴主動(dòng)脈狹窄的病例討論

1、一例H型高血壓并主動(dòng)脈狹窄患者的病例討論,內(nèi) 容 提 要,1,3,4,2,病史摘要,入院相關(guān)檢查及診斷,診療經(jīng)過(guò),問(wèn)題討論,1,4,3,病史摘要,基本情況 患者：劉某、男、64歲，身高172cm 體重 70kg BMI=23.66kg/m2 住院時(shí)間：2015-03-12至今 主訴：勞累后胸悶、氣短1年余，再發(fā)加重2月余,病史摘要,現(xiàn)病史 1年余前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈狹窄。 后就診于我院門診，曾給予 “阿司匹林腸溶片”，“氟伐他汀鈉片”，“螺內(nèi)酯片” 治療，效果可,病史摘要,現(xiàn)病史 2月余前

2、勞累后再次出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，但活動(dòng)耐力明顯下降。 自發(fā)病以來(lái)，患者神志清、精神可，胃納可，睡眠可，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯變化,病史摘要,既往史 既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，最高血壓160/90mmHg，曾服用纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊及厄貝沙坦氫氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脫術(shù)曾輸血一袋。否認(rèn)糖尿??；否認(rèn)腦梗塞；否認(rèn)腦出血；否認(rèn)肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎；否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)獻(xiàn)血史,病史摘要,其他情況 過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：出生于原籍，久居于原籍，吸煙史30年，1包/日左右；無(wú)飲酒史；無(wú)疫區(qū)接觸史；預(yù)防接種史隨當(dāng)

3、地進(jìn)行。 婚育史：23歲結(jié)婚，配偶有高血壓、高血脂及冠心病，2子1女，體健。 家族史：父母已故。父親因肺部疾病去世，母親因老年病去世。否認(rèn)家族遺傳病病史,內(nèi) 容 提 要,1,3,4,2,病史摘要,入院相關(guān)檢查及診斷,診療經(jīng)過(guò),問(wèn)題討論,1,4,3,入院檢查及診斷,P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩診清音。呼吸音清未聞及干濕啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣第一、第二聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期粗糙噴射樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)，伴震顫，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)A2小于P2,余瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音,入院檢查及診斷,ECG示：房性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，V1/V2導(dǎo)聯(lián)呈R

4、SR(QR)右室傳導(dǎo)延遲，ST抬高,左房增大，升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣中度狹窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。（2015.03.09,診療經(jīng)過(guò)（入院后,3月13日(D2) 結(jié)果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)異常，傳染病四項(xiàng)，血栓止血五項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、血常規(guī)均未見(jiàn)異常，腦鈉肽26pg/ml?？偰懠t素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素18.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L,入院檢查及診斷,中醫(yī)診斷,胸痹 氣陰兩虛證,西醫(yī)診斷

5、,1、心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，心功能級(jí)（NYHA分級(jí)） 2、高血壓病2級(jí)，很高危 3.冠心病,內(nèi) 容 提 要,1,3,4,2,病史摘要,入院相關(guān)檢查及診斷,診療經(jīng)過(guò),問(wèn)題討論,1,4,3,診療經(jīng)過(guò)( 入院前,2014年2月18日 檢查：血壓170/70mmHg，心臟彩超示：升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣鈣化并少量返流，左室舒張功能減低。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙。心臟三位片示：左心室增大。 同型半胱氨酸 35.42umol/L 治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 纈沙坦氨氯地平片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd

6、 po,診療經(jīng)過(guò)( 入院前,2014年3月24 日 檢查：心臟彩超示：主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度狹窄，主動(dòng)脈瓣中量返流，左室舒張功能減低。 治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 纈沙坦膠囊 80mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po,診療經(jīng)過(guò)( 入院前,2014年5月20日 檢查：無(wú) 治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內(nèi)酯片 20mg qd po,診療經(jīng)過(guò)( 入院前,2014年8月26日 檢查：心臟彩超示：主動(dòng)

7、脈瓣鈣化并輕度狹窄、中量返流，升主動(dòng)脈增寬。 治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內(nèi)酯片 20mg qd po,心臟彩超結(jié)果對(duì)比,診療經(jīng)過(guò)（入院后,3月12日(D1) 1、完善相關(guān)檢查，明確診斷。 2、阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內(nèi)酯片 20mg qd po 3、擇期行冠脈造影以了解患者冠脈情況，及左室造影以明確主動(dòng)脈情況,診療經(jīng)過(guò)（入院后,3

8、月13日(D2) 結(jié)果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)異常，傳染病四項(xiàng)，血栓止血五項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、血常規(guī)均未見(jiàn)異常，腦鈉肽26pg/ml?？偰懠t素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素18.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L。 2、阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內(nèi)酯片 20mg qd po 氨氯地平片 5mg qd po 氫氯噻嗪片 25mg qd po,診療經(jīng)過(guò)（入院后,

9、3月16日(D5) 患者在導(dǎo)管室行冠脈造影及主動(dòng)脈根部造影，冠脈未見(jiàn)明顯狹窄異常，主動(dòng)脈瓣狹窄而未行左室造影，主動(dòng)脈根部造影顯示瓣膜返流明顯。 排除“冠心病”診斷,診療經(jīng)過(guò)（入院后,3月17日(D6) 患者轉(zhuǎn)外科進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)； 心外探查：見(jiàn)左室左房增大，升主動(dòng)脈增寬，最大直徑約45mm，主動(dòng)脈根部可觸及舒張期震顫，主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張，最大直徑約50mm，主動(dòng)脈壁厚度約1.5mm。 主動(dòng)脈探查：見(jiàn)主動(dòng)脈瓣為二瓣畸形攣縮，瓣葉交界處鈣化嚴(yán)重，瓣環(huán)增寬，主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全,內(nèi) 容 提 要,1,3,4,2,病史摘要,入院相關(guān)檢查及診斷,診療經(jīng)過(guò),問(wèn)題討論,1,4,3,討論問(wèn)題,1、什么是H型高血

10、壓？ 應(yīng)該如何治療？ 2、H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？ 3、主動(dòng)脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些？ 4、患者服用纈沙坦/厄貝沙坦作為降壓藥物是否合適？ 5、患者有無(wú)瓣膜置換術(shù)的指證,問(wèn)題討論1- 什么是H型高血壓？ 應(yīng)該如何治療,問(wèn)題討論1-什么是H高血壓,世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿同型半胱氨酸平均水平在5-15 mol/L，當(dāng)HCY水平為10mol/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。 與西方人群相比，我國(guó)人群的Hcy水平較高，Hao L等1的研究表明，中國(guó)人群高Hcy發(fā)生率高，以血漿Hcy16 mol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，南方為7%，北方為28

11、%。以血漿Hcy10 mol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，則南方為32%，北方為58%，平均45%。高血壓人群Hcy水平顯著高于正常人群。 李建平等2研究中中國(guó)高血壓人群基線Hcy均值約為15 mol/L，如以血漿Hcy10 mol/L為標(biāo)準(zhǔn)，總體高Hcy發(fā)生率為75%，其中男性為91%，女性為63%，男性Hcy平均水平高于女性。 1 Hao L, Ma J, Zhu J, et al. High prevalence of hyperhomocysteinemia in Chinese adults is associated with low folate, vitamin B-12, and vita

12、minB-6 statusJ. J Nutr, 2007, 137(2):407-413. 2 李建平，霍勇，劉平，等.馬來(lái)酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性J.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,39:614-618,問(wèn)題討論1-H高血壓應(yīng)該如何治療,H型高血壓的治療方案：控制及管理血壓的同時(shí)，控制高同型半胱氨酸血癥，即是否有效降低Hcy。有薈萃分析結(jié)果顯示，每降低血漿同型半胱氨酸3 mol/L，即可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)11%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19%3。 控制H型高血壓關(guān)鍵在于降低血壓并降低Hcy，改善生活方式及積極藥物治療是關(guān)鍵。生活方式干預(yù)包括適當(dāng)控制富含蛋氨酸蛋白飲食，補(bǔ)充富含葉酸

13、、維生素B12的食物，例如：獼猴桃、菠菜、黃豆等。 3 Homocvsteine Studies Collahoration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysisJ.J Am Med Assoc,2002.288:2015-2022,問(wèn)題討論2- H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇,問(wèn)題討論2- H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇,一項(xiàng)Meta分析4涉及受試者2596人，分析了不同劑量的葉酸以及合用維生素B12和B6對(duì)血漿Hcy水平的影響。在以性別標(biāo)化和治療前血漿葉酸濃度在12nmol/L和

14、tHcy水平在12 mol/L的前提下，分析結(jié)果顯示，葉酸劑量為每日0.2mg，0.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg時(shí)，Hcy濃度下降13%、20%、23%、23%和25%；同時(shí)加服維生素B12(400 g/d)可使Hcy進(jìn)一步下降7%，而加服維生素B6似乎沒(méi)有明顯增強(qiáng)葉酸降低Hcy的作用。研究者認(rèn)為，每日服用0.8mg葉酸可能會(huì)產(chǎn)生最好的降低Hcy的作用。 Wald DS等5的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究同樣表明，0.2mg，0.4mg，0.8mg，1.0mg/d葉酸劑量組中，0.8mg/d葉酸劑量具有最佳的降低Hcy療效。 4 Homocysteine Lowering Trialist

15、s Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trialsJ. AmJ Clin Nutr, 2005, 82(4):806-812. 5 Wald DS, Bishop L, Wald NJ, et al. Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levelsJ. Arch Inter

16、n Med, 2001, 161(5):695-700,問(wèn)題討論2- H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇,有研究顯示6：與對(duì)照組對(duì)比（依那普利片），0.8mg葉酸組和5mg葉酸組Hcy濃度顯著降低(P值均0.05)。(3)經(jīng)12周治療后,三組收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降(P值均0.05)；0.8mg葉酸組和5mg葉酸組降壓總有效率均高于對(duì)照組(值i5均0.05)。(4)經(jīng)12周治療后，三組間的心腦血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義值=1.342, P0.05)。 6 郭珊池.不同劑量葉酸聯(lián)合依那普利治療H型高血壓的療效觀察D. 中南大學(xué)湘雅二院,問(wèn)題討論2- H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇,孫寧玲等7

17、比較了依那普利加葉酸( 自由聯(lián)合) 與依那普利葉酸片( 固定復(fù)方) 降低Hcy 療效的差異，發(fā)現(xiàn)固定復(fù)方案中葉酸高劑量組較自由聯(lián)合方案中葉酸高劑量組降低Hcy 相對(duì)有效率提高10%，降壓或降Hcy 相對(duì)有效率提高22%。在固定復(fù)方用藥方案中，葉酸高劑量組( 0. 8 mg) 降壓或降Hcy 療效均高于葉酸低劑量組( 0.4 mg) ，呈現(xiàn)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。 在全國(guó)6個(gè)研究中心480例病例研究中：依那普利葉酸片10 mg/0.8 mg和10 mg/0.4 mg兩組降血壓有效率(分別為65.1%和59.6%)均顯著高于依那普利組(45.8%),依那普利葉酸組片10mg/0.8 mg和10 mg/

18、0.4 mg降低Hcy有效率(分別為33.6%和29.8%)顯著高于依那普利組(6.5%) 8 。 7 孫寧玲，秦獻(xiàn)輝，李建平，等 依那普利葉酸片固定復(fù)方與依那普利和葉酸自由聯(lián)合在H 型高血壓人群中降低同型半胱氨酸的療效比較J.中國(guó)新藥雜志， 2009， 18( 17) : 1635-1640 8 李建平, 霍勇, 劉平, 等.馬來(lái)酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性 J .北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007, 39(6):614 -618,問(wèn)題討論3- 主動(dòng)脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些,問(wèn)題討論3-主動(dòng)脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些,正常人主動(dòng)脈瓣口面積為33.5cm2。射流速度4m/s，平均壓力階差40mmHg，瓣口面積小于1.0cm2為重度狹窄。 主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)內(nèi)科主要的治療是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無(wú)癥狀者無(wú)需治療，應(yīng)定期隨訪，輕度狹窄者每2年復(fù)查一次，體力活動(dòng)不受限制；中度及重度狹窄者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6-12月復(fù)查一次。一