病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組

1、.關(guān)于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組的通知 各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療護(hù)理工作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時(shí)，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強(qiáng)病案管理，對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，現(xiàn)成立醫(yī)院病案質(zhì)

2、量管理小組。 一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組成員 組長：副組長： 成 員： 專職病案管理人員： 二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組職責(zé) （一）在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。（二）定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。 （三）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。 （四）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。 （五）制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。 （六）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)

3、作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 （七）定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。 三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組工作制度 （一）在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。 （二）定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議；每半年召開一次會(huì)議，研究解決存在的問題，并及時(shí)向各科反饋；每年進(jìn)行一次對(duì)職能部門病案書寫相關(guān)的培訓(xùn)與教育。 （三）制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。 （四）在臨床

4、醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 （五）定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。 四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組工作計(jì)劃 （一）規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作 首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對(duì)現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施。 （二）加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn) 培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論

5、，在平時(shí)的工作中對(duì)照住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是參加相關(guān)質(zhì)控中心的培訓(xùn)，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。 （三）加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查 每半年一次工作例會(huì)，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。主要內(nèi)容有： 1、病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。 2、病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對(duì)相關(guān)情況分析反饋。 3、結(jié)合醫(yī)療安全形勢(shì)重點(diǎn)督查病案中基本醫(yī)療制度的落實(shí)情況。 2017年5月22日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分級(jí)

6、責(zé)任管理，即分院級(jí)、病案管理小組和科室三級(jí)；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體施。（一）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任1、準(zhǔn)確使用病案號(hào)。2、認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。3、嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。4、按病案整理要求收集和整理資料。5、按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。6、對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。7、開展隨訪工作。（二）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1、住院醫(yī)師的責(zé)任：（1）仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。（2）認(rèn)真書寫（記錄）病案。（3）愛護(hù)保管好病案。2、護(hù)士的責(zé)任：（1）按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。（2）保管好科室內(nèi)病案和其它影

7、像等資料。（3）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3、科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：（1）按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。（2）督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。（3）組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。（4）實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。（5）與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。4、醫(yī)技科室責(zé)任：認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。5、病案管理委員會(huì)責(zé)任 （1）培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。（2）制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。（3）解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。6、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（1）重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。（2）加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)和病案管理人員的作用。（3）教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。病案科室質(zhì)量管理小組成員及主要職責(zé)：組長：職責(zé)：制定病案室規(guī)章制度，根據(jù)醫(yī)院病案管理委員會(huì)