第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄

1、第二十一章,護(hù)理相關(guān)文件記錄,淮北衛(wèi)生學(xué)校,魏 薔,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě),第一節(jié) 病案管理,本 章 內(nèi) 容,第一節(jié) 病案管理,病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。,1. 提供病人的信息資料 2. 提供教學(xué)與科研資料 3. 提供法律依據(jù) 4. 提供評(píng)價(jià)依據(jù),一、記錄的意義,二、記錄的原則,1. 及時(shí) 2. 準(zhǔn)確 3. 客觀 4. 完整 5. 簡(jiǎn)要 6. 清晰,三、管理要求,1. 各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時(shí)放回原處。 2. 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。 3. 必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，

2、防止污染、破損、拆散和丟失。 4. 病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。,5. 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門(mén)同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。 6. 需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請(qǐng)，由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。,7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長(zhǎng)期保存，病區(qū)交班報(bào)告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。,知識(shí)拓展,護(hù)理病案的法律意義 護(hù)理病案作為

3、病歷的一部分，是嚴(yán)肅的法律性文件。在法庭上可作為判定醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案及遺囑查驗(yàn)的證明。護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤、完整地書(shū)寫(xiě)好護(hù)理病案，不得任意丟失、涂改、隱匿、偽造或銷(xiāo)毀。尤其是隨著新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，病案記錄的準(zhǔn)確性、一致性和真實(shí)性對(duì)于司法正確、公正具有非常重要的意義。病案書(shū)寫(xiě)和管理的規(guī)范性也以法律法規(guī)的形式公示于眾，從而使其得到了充分的重視和發(fā)展，對(duì)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極作用。,四、病歷排列順序,（一）住院病歷的排列順序 體溫單 2. 醫(yī)囑單 3. 入院病歷及入院記錄 4. 病

4、史及體格檢查 5. 病程記錄 6. 會(huì)診記錄 7. 各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單 8. 護(hù)理病歷 9. 住院病歷首頁(yè) 10. 住院證 11. 門(mén)診病歷,（二）出院病歷的排列順序 1. 住院病歷首頁(yè) 2. 住院證（死亡者加死亡報(bào)告單） 3. 出院記錄或死亡記錄 4. 入院病歷及入院記錄 5. 病史及體格檢查 6. 病程記錄 7. 會(huì)診記錄 8. 各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單 9. 護(hù)理病歷 10. 醫(yī)囑單 11. 體溫單（按時(shí)間先后順排） 門(mén)診病歷交還病人或家屬保管。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě),一、體溫單 體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過(guò)閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此

5、，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁(yè)，以便查閱.,（一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間；病人出入量、體重、藥物過(guò)敏及其他情況等。,(二)體溫單的填寫(xiě)方法 1眉欄 （1）用藍(lán)筆填寫(xiě)姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)等項(xiàng)目。 （2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫(xiě)，每頁(yè)第1天填寫(xiě)年、月、日，中間用短線隔開(kāi)如“20040113”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。,（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫(xiě)，自入院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日。 （4）

6、“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫(xiě)至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)-0，連續(xù)填寫(xiě)至14天為止。,24042之間 （1）填寫(xiě)內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間。 （2）填寫(xiě)方法：縱行填寫(xiě)，如“手術(shù)九時(shí)十分”，其中破折號(hào)占兩小格；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填寫(xiě)在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。如“八時(shí)十分入院”則填寫(xiě)在“10”欄內(nèi)，下午“十三時(shí)二十分”手術(shù)，則填寫(xiě)在“14”欄內(nèi)。 （3）手術(shù)不寫(xiě)具體手術(shù)名稱。,3體溫、脈搏、呼吸曲線 （1）體溫

7、曲線 1）體溫從35至42每一大格為1，每一小格為0.2，在37處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2）用藍(lán)筆繪制，口溫符號(hào)為“”、腋溫為“”、肛溫為“”，相鄰兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連。 3）物理或藥物降溫30min后所測(cè)溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)以藍(lán)線相連。,（2）脈搏曲線 1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2）用紅筆繪制，脈率符號(hào)為紅實(shí)點(diǎn)“”，心率符號(hào)用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3）絀脈時(shí)相鄰心率用紅線相連

8、，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點(diǎn)上，應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)，外劃紅圈以表示脈搏。,（3）呼吸曲線 呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為 2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號(hào)為“”，相鄰的呼吸符號(hào)用藍(lán)線相連。,4底欄 （1）各欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。（3）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。 （4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)

9、尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。,（5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。 （6）體重：按公斤（kg）計(jì)算，用藍(lán)筆填寫(xiě)，新入院病人所測(cè)體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測(cè)量體重一次。 （7）藥物過(guò)敏：用藍(lán)筆填寫(xiě)皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號(hào)中標(biāo)注陽(yáng)性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時(shí)轉(zhuǎn)抄過(guò)來(lái)。,二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要擬定的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書(shū)面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,（一）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)

10、容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類(lèi)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。,（二）醫(yī)囑的種類(lèi) 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 2.臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。,3. 備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。,4停

11、止醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷(xiāo)相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時(shí)間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,3備用醫(yī)囑 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時(shí)間。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”兩字。,2臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限

12、定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。,1長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。,（三）醫(yī)囑的處理方法,（四）重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對(duì)無(wú)

13、誤后，填寫(xiě)上抄寫(xiě)、核對(duì)者的簽名。,凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。,（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng) 1先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。 2先臨時(shí)，后長(zhǎng)期 先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。 3先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。 4醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后需及時(shí)由醫(yī)

14、生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。,5抄寫(xiě)及處理醫(yī)囑時(shí)，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。 6嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。 7凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。,三、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。,（一）一般病人護(hù)理記錄 1記錄內(nèi)容 包括病人的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 2書(shū)寫(xiě)要求 （1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)

15、有記錄。 （2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 （3）二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。 （4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。,（二）危重病人護(hù)理記錄 凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄， 以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1記錄內(nèi)容 記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。,2書(shū)寫(xiě)要求 （1）眉欄各項(xiàng)用藍(lán)筆填寫(xiě)。 （2）白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。 （3）首次書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流

16、等情況。,（4）及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。 （5）各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡(jiǎn)要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 （6）停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說(shuō)明。,四、病室報(bào)告 病室報(bào)告（交班記錄）是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理情況等。,（一）書(shū)寫(xiě)要求 1.應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。 2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書(shū)寫(xiě)字跡清楚，不得隨意涂改。 3.白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。 4.

17、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。,（二）書(shū)寫(xiě)順序 1用藍(lán)筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人總數(shù)和入院、 出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。 2先填寫(xiě)離開(kāi)病室的病人：即出院、轉(zhuǎn)出 、死亡者。 3再填寫(xiě)進(jìn)入病室的新病人：即新入院或轉(zhuǎn)入的病人 。 4最后填寫(xiě)病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。,（三）交班內(nèi)容 1出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人、出院病人 說(shuō)明離去時(shí)間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。 2新入院或

18、轉(zhuǎn)入的病人 應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間和狀態(tài)，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護(hù)理措施和效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。,3危重病人 應(yīng)報(bào)告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重病人的病情變化要詳細(xì)記錄。 4手術(shù)后病人 應(yīng)報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、清醒時(shí)間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無(wú)滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。,5準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人 應(yīng)報(bào)告將要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事項(xiàng)等。 6產(chǎn)婦 產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、有無(wú)排尿和惡露情況等。,7老年、小兒和生活不能自理的病人 應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。 8病情突然有變化的病人 應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。,（三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問(wèn)題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對(duì)健康問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問(wèn)題沒(méi)有解決，需要及時(shí)分析原因，以便及時(shí)調(diào)整修改措施。書(shū)寫(xiě)時(shí)采用PIO護(hù)理記錄格式,（四）出院護(hù)理評(píng)估