危重癥臨床識(shí)別

1、7/15/2020,危重癥臨床識(shí)別,7/15/2020,信息,概念 國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展 各系統(tǒng)病情觀察 介紹一種危重癥評(píng)分方法,7/15/2020,概念一,危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。,7/15/2020,概念二,潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。,7/15/2020,全面重癥監(jiān)

2、護(hù)(comprehensive critical Care) :英國(guó)于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。,概念三,7/15/2020,國(guó)外研究,Wood J等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。,7/15/2020,國(guó)外研究,在實(shí)際工作中

3、護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲13h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。 調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。,7/15/2020,院內(nèi)急救小組,Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小組；跨科搶救小組； 澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)； 識(shí)別危重癥臨床表現(xiàn)危重癥評(píng)分,7/15/2020,我國(guó)存在的問題,憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。 對(duì)潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法，易造成誤診或漏診。 如何提

4、高這種“潛在危重病”的識(shí)別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。,7/15/2020,國(guó)內(nèi)危重病情分級(jí),無(wú)需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)； 生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)； 生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理； 病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善。,7/15/2020,病情判斷的意義,病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,7/15/2020,危重病情的癥狀： 1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（6次和45次/分），血壓0/0，只有SBP無(wú)DBP，無(wú)P，無(wú)心音，室性自

5、搏心率 2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身2000ml),7/15/2020,即刻致命指征,7/15/2020,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；不能說話 血壓：低血壓、高血壓 體溫：不升（40.5） 意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%時(shí),7/15/2020,處理原則,先救命后治病確保ABC 遵循危重輕原則 危而不顯隨時(shí)觀察及時(shí)救治,7/15/2020,生命體征監(jiān)測(cè),意識(shí)喪失及清楚程度 瞳孔散大不等大，有無(wú)光反射，直徑 R率 律 強(qiáng)度 P率 律 強(qiáng)弱 BP平均壓 音調(diào)強(qiáng)弱 T 高熱

6、39-41 亞低溫 32-34 SPO2第五大生命體征,7/15/2020,危重病人與體溫的關(guān)系,過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥 過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫） 降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降， 密切觀察循環(huán)功能 加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥,7/15/2020,循環(huán)功能監(jiān)測(cè),HR與BP 休克指數(shù)：HR/SBP=0.5 心肌耗氧：HR*SBP12000 MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHg CVP 5-12cmH2O 5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快輸液 12-20cmH2O 右心功能不良=前負(fù)荷過大 減慢輸液,7/15/2020,呼吸功能監(jiān)測(cè),肺泡通氣量VA=70ml/s V

7、A/Q=0.8 0.8 通氣不足(無(wú)效灌注) 0.8 灌注不足(無(wú)效通氣) 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 (430-456) 肺損傷300 ARDS 200,7/15/2020,呼吸功能監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH 7.35-7.45 PaO280-100mmHg 80低氧60呼衰 PaCO235-45mmHg 45 CO2潴留35 通氣過度 SPO2 94-99%/吸3-5L/min,7/15/2020,呼吸衰竭,型呼衰：低氧血癥，PaO260mmHg 型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥, PaCO250mmHg 或伴PaO260mmHg,7/15/2020,SPO2 與PaO2對(duì)應(yīng)關(guān)系,影響SPO

8、2的因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光線等,7/15/2020,7/15/2020,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓(ICP) 成人平臥位 正常：10-15mmHg 輕度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg,7/15/2020,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),影響因素 PaCO2降低腦血流量少 PaO2降低腦血流增加 體溫低1顱內(nèi)壓降5.5-6.7% 顱內(nèi)壓隨血壓而升高 臨床多用癥狀觀察法 腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度,7/15/2020,Glasgow評(píng)分,利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正

9、常值15分 表示：E4V5M6 內(nèi)容： 睜眼反應(yīng)(eye) 語(yǔ)言反應(yīng)（voice) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（move),7/15/2020,Glasgow評(píng)分,睜眼反應(yīng)（E） 正常睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 無(wú)反應(yīng) 1,言語(yǔ)反應(yīng)（V） 回答正確 5 回答錯(cuò)亂 4 言語(yǔ)不清 3 只能發(fā)音 2 無(wú)反應(yīng) 1,7/15/2020,Glasgow評(píng)分,運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 按吩咐動(dòng)作 6 刺痛能定位 5 刺痛能躲避 4 刺痛時(shí)身體屈曲3 刺痛時(shí)身體過伸2 無(wú)反應(yīng) 1,7/15/2020,Glasgow評(píng)分注意事項(xiàng),插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼 失語(yǔ)的患者要注明 四肢癱患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓其伸舌 偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選

10、擇健肢 疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳,7/15/2020,意識(shí)與GCS評(píng)分相關(guān)性,9-15分 嗜睡或清醒狀態(tài) 4-8分 朦朧或淺昏迷 3分 深昏迷狀態(tài),7/15/2020,腎功能監(jiān)測(cè),尿量異常 多尿2500ml/24h 少尿400ml/24h 無(wú)尿100ml/24h 血容量不足 尿量 30ml/h 尿成分異常 鏡下血尿 RBC 3個(gè)/HP 尿蛋白150mg/d 菌尿膿尿 大量膿細(xì)胞或細(xì)菌,7/15/2020,腎功能監(jiān)測(cè),尿路刺激癥 尿頻 尿急 尿痛 腎絞痛 輾轉(zhuǎn)不安 叩擊痛 水腫 局部 腎炎性 腎小球率過濾下降 全身 腎病性 低蛋白血癥 腎功能衰竭 BUN、肌酐,7/15/2020,心律失常監(jiān)

11、測(cè),快速性 滯室上速、房樸、房顫 室早、室速、室撲、室顫 慢速性 竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻 心梗 缺血性、損傷性、壞死性,7/15/2020,介紹一種危重癥評(píng)分,早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分 （EWS&MEWS) 產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國(guó)） 內(nèi)容（TPRBP意識(shí)） 目前應(yīng)用（國(guó)外，國(guó)內(nèi)）,7/15/2020,MEWS評(píng)分表,分值 參數(shù) 3 2 1 0 1 2 3 收縮壓（mmHg) 38.4 AVPU為:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to pain).U(unresponsive),7/15/2020,呼叫標(biāo)準(zhǔn),7/15/2020,目前研

12、究,MEWS評(píng)分4分為收住HDU/ICU的截?cái)帱c(diǎn) 4分門診觀察或入住普通病房 4分需收住?？撇》炕蛉胱CU 9分，死亡危險(xiǎn)急劇增加，必須入住ICU,7/15/2020,病例一,60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史 接診：R 30 P130 BP108/60 T38.5,EWS 5分 15min: R 24 P124 BP95/55 T38.5,EWS 6分 主觀感覺病人有所好轉(zhuǎn)，實(shí)際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團(tuán)隊(duì)救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染導(dǎo)致膿毒癥。 體會(huì)：生理學(xué)評(píng)分更能客觀評(píng)價(jià)病情變化，而非經(jīng)驗(yàn)型治療。,7/15/2020,病例二,72歲男性胰腺腫瘤術(shù)后，術(shù)中失血3L，在輸血中 最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,EWS 1分 3小時(shí)： R 20 P1