動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義參考PPT

1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡,2,內(nèi)容簡(jiǎn)介,血?dú)夥治龅亩x 血?dú)夥治龅某Ｓ每剖?血?dú)夥治鲋谐Ｓ脜?shù)闡釋 血?dú)馀R床應(yīng)用及病例分析 如何抽取動(dòng)脈血液標(biāo)本 避免分析前誤差,3,什么是血液氣體,所謂血液氣體（Blood Gas)，嚴(yán)格來講，是指血液中所存在的氣體而言，在呼吸空氣的情況下，就含量或生理學(xué)的意義而論，主要有氧（O2）, 氮（N2）, 二氧化碳（CO2） 三種氣體。 此外，在血液中尚含有微量的氬（A）,一氧化碳（CO）及稀有氣體。 血液氣體狹義來講，主要是指與氣體交換或呼吸現(xiàn)象有關(guān)的血液中的氧氣（O2）和二氧化碳（CO2,一、血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治?Blood gas analysis)系指用血

2、氣分析 儀測(cè)定血中所存在的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)。 血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定的指標(biāo)是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標(biāo)多為派生或計(jì)算值。 考核肺功能多以動(dòng)脈血為分析對(duì)象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析,血?dú)夥治?維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡,美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測(cè)試片,動(dòng)脈血?dú)夥从硟蓚€(gè)重要器官的功能狀態(tài),肺,腎,pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量,pH，碳酸氫根離子,二、血?dú)獾呐R床應(yīng)用范圍,醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治?。判斷是否缺氧及缺氧的?yán)重程

3、度，判斷有無呼吸衰竭。 臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓笇?dǎo)臨床治療。 各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,1. 麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手術(shù)以及術(shù)中出血和輸血、輸液 的影響，很容易出現(xiàn)血?dú)庾兓退釅A失衡。 而發(fā)生在麻醉中和麻醉恢復(fù)期間的心跳驟停約有60%與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)，這一期間P血?dú)夥治鰞x應(yīng)用能全面了解病人的呼吸功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷低氧血癥與高碳酸血癥，為正確處理麻醉病人所出現(xiàn)的血?dú)庾兓退釅A失衡提供依據(jù)。 從而可以避免由此造

4、成的麻醉意外的發(fā)生，保證病人在麻醉和手術(shù)中的安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥的出現(xiàn),血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,2. ICU： ICU中的危重病人因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，極易并發(fā)動(dòng)脈血?dú)猱惓：退釅A平衡紊亂，嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時(shí)往往成為病人致死的直接原因，因此即使正確地識(shí)別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。 搶救危重病人時(shí)不但應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，而且在救治過程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓瘜?duì)危重病人的治療更具有指導(dǎo)作用。 吸氧和接受呼吸機(jī)治療的病人需要定時(shí)地測(cè)量血?dú)鈦肀O(jiān)控治療效果,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,3. 心血管外科： 心血管外科手術(shù)期間，病

5、人呼吸受呼吸機(jī)控制，體外循環(huán)期間心肺功能被人工心肺機(jī)所代替，血?dú)馑釅A穩(wěn)態(tài)人為調(diào)控，加之低溫的使用也深刻影響血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)。 血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)管理對(duì)保證心血管手術(shù)的安全有特殊意義。應(yīng)用POCT血?dú)夥治鰞x（ABL77)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)，可準(zhǔn)確、綜合地反映機(jī)體心肺功能和組織代謝狀況，對(duì)手術(shù)方案的制定、實(shí)施和修正有重要意義,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,4. 呼吸科： 哮喘持續(xù)狀態(tài) 肺炎 慢性阻塞性肺氣腫（COPD) 呼吸衰竭 進(jìn)行機(jī)械性通氣治療的病人 其他呼吸系統(tǒng)急重癥 其他肺部疾病，影響氧氣的交換：比如肺結(jié)核，腫瘤等 呼吸系統(tǒng)流行疾?。?非典（SARS），禽流感等等 換氣過度,5. 急癥科： 急診內(nèi)

6、科 昏迷或喪失意識(shí)的病人，休克 持續(xù)高熱， 劇烈腹瀉，嘔吐 糖尿病酮癥酸中毒 藥物引起的過度鎮(zhèn)靜 遭受火災(zāi)病人 一氧化碳中毒 急診外科 頭、頸外傷病人，因?yàn)楹粑袠锌赡苁艿綋p害，可能影響呼吸狀況，所以需要監(jiān)測(cè)血?dú)?血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,6.新生兒，兒科：幼兒無法陳述病情和癥狀。更需要血?dú)鈦磔o助診斷。 例如：接受氧氣治療的新生兒，要密切監(jiān)測(cè)氧分壓，不然過多的氧氣 會(huì)造成視網(wǎng)膜脫落，造成永久性失明。 出生時(shí)，產(chǎn)程過長，窒息新生兒 有呼吸困難的新生兒 持續(xù)嘔吐，腹瀉，高熱的患兒都需要血?dú)鈾z查 新生兒和兒童可以采取動(dòng)脈化的毛細(xì)血液來進(jìn)行血?dú)獾臋z測(cè),血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,7 心臟病人及其

7、他危重病人 因心臟或血液?jiǎn)栴}引起的呼吸頻率加快 pH, 二氧化碳, 碳酸氫根失衡的病人 糖尿病 休克 腎衰竭、其他腎臟疾病 長時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸 碳酸氫鈉過量,8.傳染性疾病 重癥肝炎 流行性出血熱 霍亂：02病 9. 普通外科 胃腸引流術(shù)的病人，胃腸切除術(shù)的病人等等胃液腸液丟失的病人,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,我院血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo),pH值 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2 ） 紅細(xì)胞壓積（ Hct ） 血紅蛋白（ Hb ） 剩余堿（BE） 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（ SB ） 實(shí)際碳酸氫根（HCO3-） 二氧化碳總量（ TCO2） 肺泡氣中氧分壓（ A ）

8、 肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2） 動(dòng)脈肺泡氧分壓比（ a/A ） 呼吸指數(shù)（ RI ） 氧飽和度為50%時(shí)氧分壓（ P50） 氧容量（ O2CaP ） 氧含量（ O2Ct,四、血?dú)獗O(jiān)測(cè)的指標(biāo),1）PaO2；(PA-aO2） （2）SaO2 ( 3) PaCO2 TCO2 （4）PH （5）HCO3- BE,反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo),PaO2 SaO2 氧解離曲線 P50 A-aDO2（PA-aO2,三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2,定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg）老年人參考值： 60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 臨床意義：

9、判斷有否缺氧及其程度, 它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。 PaO2 8060 mmHg 輕度缺氧。 6040 mmHg 中度缺氧 。 40mmHg 重度缺氧 診斷呼吸衰竭的指標(biāo) pO255mmHg提示有呼吸衰竭， pO230mmHg即有生命危險(xiǎn),1000.33年齡 5)mmHg,三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2,判斷呼吸衰竭類型： I型呼衰：僅PaO260mmHg II 型呼衰：PaO260mmHg,同時(shí)伴有PaCO250mmHg,二）動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2,定義： SaO2是指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 +

10、 Hb) 100 正常值：9598,A 肺泡氣中氧分壓,它依賴于肺泡中氧的分壓,a/A 動(dòng)脈肺泡氧分壓比,用于預(yù)測(cè)肺泡中氧的張力,26,肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2,A-aDO2=PAO2-PaO2, 是判斷肺換氣功能的重要指標(biāo) A-aDO2理論上應(yīng)接近“0”，實(shí)際上由于氣血屏障， A-aDO2 15mmHg為正常 參考值：吸入空氣時(shí)（FiO2=21%) : 1520mmHg 隨年齡增長而上升, 一般 15mmHg為正常 A-aDO2 30mmHg為異常，50mmHg則考慮有肺換氣功能障礙。臨床上常作為診斷ARDS的重要指標(biāo) 年齡參考公式： PA-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡)mm

11、Hg,A-aDO2意義,判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 、肺栓塞、ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足 心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。 肺泡氣內(nèi)氧分壓與動(dòng)脈血內(nèi)氧分壓差越大，說明肺泡病變?cè)絿?yán)重，氧彌散能力受到的影響也越大,RI 呼吸指數(shù),參考值：0.711.0 是指一定時(shí)間內(nèi)機(jī)體的CO2產(chǎn)量與消耗氧量的比值 RI=產(chǎn)生CO2數(shù)/消耗02數(shù)

12、 是用于測(cè)定能量代謝的一個(gè)指標(biāo),O2index氧合指數(shù),為PaO2吸入氧濃度（FiO2）之比 O2index= PaO2 /FiO2 正常值為400500mmHg 反映氧在肺內(nèi)氧合和機(jī)體的缺氧狀態(tài)，是臨床判定各種原因所致肺損傷的重要 參考指標(biāo)O2index 300mmHg，提示肺損傷 O2index 200mmHg，為ARDS,P50 氧飽和度為50%時(shí)氧分壓,是指pH=7.4 ,pCO2 =40mmHg條件下， SaO2為50%時(shí)的PaO2 。 可反應(yīng)血液輸氧能力及血紅蛋白的親和力。 P50 增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則

13、反之,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H,PCO2,T,CO,左移,右移,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,血氧飽和度,HbO2,血氧分壓（PO2,血紅蛋白氧解離曲線,氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義,氧離曲線上段： 氧分壓為60100mmHg，曲線平坦，平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的O2 氧離曲線中段： PO2 6040 mmHg，較陡。意味PaO2這一水平只需吸入少量氧便可提高SaO2和CaO2，從而改善組織供氧。 氧離曲線下段： PO2 40 15 mmHg，是氧離曲線最陡的一段。 PaO2只須稍降低即可使血紅蛋白釋放出大量氧，這

14、一特點(diǎn)有利于組織水平氧攝取,mmHg,O2CaP 氧容量,參考值：15-25ml/dl 是指血液中結(jié)合氧量與血漿中溶解的氧量。為100ml血液中Hb為氧充分飽和時(shí)的最大帶氧量，它取決血液中Hb的質(zhì)（與O2結(jié)合的能力）和量。 血氧容量的大小反映血液攜氧的能力,O2Ct 氧含量,參考值：男：17.5-23ml/dl， 女：16-21.5 ml/dl 是指100ml血液中Hb實(shí)際攜帶的氧量加上物理溶解的氧量，以100ml表示 其值由pO2和Hb含量來決定 減少見于Hb總量不夠或血液攜帶能力降低，如CO2/CO中毒，氧飽和度或氧分壓降低 氧含量正常并不排除組織缺氧 增高說明血液攜帶氧能力強(qiáng),反映機(jī)體酸

15、堿狀態(tài)的主要指標(biāo),pH值 PaCO2 HCO3- BE BB,pH值,PH：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸堿平衡的指標(biāo)，受呼吸及代謝因素共同影響。 正常值PH=7.357.45，平均7.4。靜脈血數(shù)量約低0.030.05。 PH7.45為堿血癥。不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 PH=7.357.45 無酸血癥或堿血癥； 代償性酸血癥或堿血癥； 混合性酸堿失衡。 PH只能說明體內(nèi)酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡,要看代謝性和呼吸性指標(biāo)。 正常pH值酸堿平衡,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2,定義：血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。 （37時(shí)系數(shù)0.03，正常二氧化碳分壓的情況下，

16、物理溶解的CO2為1.2mmol/L，相當(dāng)于動(dòng)脈全血CO2總量的5。） 正常值：（3545 mmHg）。 CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡 PCO2平均值。 故PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)， 通氣不足時(shí)增高，表示有CO2潴留；通氣過度時(shí)CO2排出過多則PaCO2降低。 臨床意義： 判斷呼吸衰竭的類型與程度 判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調(diào) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 判斷肺泡通氣狀態(tài),PaCO2與pH值關(guān)系,PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高0.1單位；如PaCO2從（40 mmHg20 mmHg）則pH值可從740升至7.

17、60；PaCO2升高，氧離解曲線右移；PaCO2每升高（10mmHg），腦血流量可增加1/2。 正常差異與呼吸停止時(shí)PaCO2變化：正常人站立時(shí)PaCO2比臥位時(shí)低3mmHg；睡眠時(shí)比清醒時(shí)高8mmHg；一般情況下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高69mmHg，如一正常人呼吸驟停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9540,BEecf(細(xì)胞外液剩余堿)：受Hb濃度的影響非常小，可忽略，臨床常用。 BEb(全血剩余堿)：受Hb濃度的直接影響，需要用Hb濃度校正。 定義：在37 ，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，將1L全血的PH

18、調(diào)到7.4所需的酸或 堿量。 參考值：3mmol/L(均值0,剩余堿(BE,剩余堿(BE,意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確 A法： 補(bǔ)酸（堿）量=0.6BE 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。 B法：代酸：BE/3 x 體重（Kg）=Na HCO3- (ml) 代堿：BE/6 x 體重（Kg）=鹽酸精氨酸 (ml,碳酸氫根,實(shí)際碳酸氫根（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素影響。 標(biāo)準(zhǔn)碳

19、酸氫根（SB）：是指動(dòng)脈血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的條件下，所測(cè)的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無差異。當(dāng)體內(nèi)其它陰離子缺乏時(shí)，HCO3-增多，代替其它陰離子而與陽離子保持平衡。 正常值2227 （24 ） mmol/L,碳酸氫根,意 義：反映酸堿失衡 正常情況下，AB = SB = 正常值 AB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可見于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償。 AB SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償。 AB = SB正常，代謝性堿中毒 AB = SB

20、正常，代謝性酸中毒,43,二氧化碳總量（TCO2,定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95是HCO3-結(jié)合形式 公式表示： TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 3) 降低：PH增高，呼堿 PH降低，代酸,AG:陰離子間隙,反映未測(cè)定陽離子（uC）和未測(cè)定陰離子（uA）之差。 AG=Na+(HCO-3+Cl-) 在正常狀態(tài)下， AG正常范圍為816mmol/L， AG16mmol/L，應(yīng)考慮高AG代酸存在。 AG升高的最常

21、見原因是體內(nèi)存在過多的uA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等，這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO-3，使HCO-3下降，稱之為高AG代酸 。 根據(jù)電中和原理： 高AG代酸：HCO-3= AG；高Cl-性代酸：HCO-3= Cl-，呼堿引起的代償性HCO-3下降也符合此規(guī)律 代堿：HCO-3 = Cl-，呼酸引起的代償性增高也符合此規(guī)律,校正HCO3,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高 校正HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3

22、-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,所采的血液標(biāo)本是否為動(dòng)脈血 核實(shí)結(jié)果是否有誤差， 利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。 PH=7.4 時(shí)， H+ 為40 mmol/L 在pH 7.17.5 范圍內(nèi)， pH每變動(dòng)0.01單位，則 H+向反方向變化1mmol/L，即可將pH 變換成H+ 將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符,H+= 24PCO2/HCO3-=38.77,五、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理 包

23、括： 緩沖系統(tǒng)：主要由弱酸及其酸性鹽組成。 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換 肺的調(diào)節(jié) 腎的調(diào)節(jié),各種調(diào)節(jié)的比較,作用時(shí)間強(qiáng)度 體液緩沖系統(tǒng)迅速作用不持久 肺的調(diào)節(jié)30min達(dá)高峰效能最大 腎臟的調(diào)節(jié)35天達(dá)高峰固定酸作用大 細(xì)胞的緩沖34h較強(qiáng),緩沖系統(tǒng),緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持pH 相對(duì)穩(wěn)定的能力。約1020min完成。 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）：對(duì)保持正常的血液酸堿度起很重要作用。全血緩沖量（50%）血漿（35%）；通過CO2與肺、通過H.HCO3-與腎相聯(lián)； NaHCO3/H2CO3比值反映所有其他緩沖系統(tǒng)對(duì)H+的緩沖狀態(tài)并決定pH值 血漿蛋白緩沖系

24、（BPr/H Pr）：占緩沖總量的7%，是血漿中非碳酸緩沖的主要緩沖系 磷酸鹽緩沖系（Na2HPO4/NaH2PO4）：占緩沖總量的5%，在腎排泌酸過程中起重要作用 血紅蛋白緩沖系（KHb/HHb或 KHbO2/HHbO2）：占緩沖總量的35%，是碳酸的主要緩沖系，其緩沖能力較血漿蛋白大56倍,細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換,1H+、2Na+3K+ pH 0.1 K+ 0.6 mmol /L(方向相反。堿中毒時(shí)血K+下降； 酸中毒時(shí)血K+增高) HCO3-Cl-(氯轉(zhuǎn)移，chloride shift，代酸時(shí)血Cl-增高；代堿時(shí)血Cl-降低) 血鈣（Ca+）： 堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降 23h開始，約2

25、436h完成,肺的調(diào)節(jié),肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液pH穩(wěn)定。 肺代償時(shí)間約1020min開始， 36h達(dá)高峰，1224h完成 正常機(jī)體每分鐘產(chǎn)生CO2 200ml，全部轉(zhuǎn)化為碳酸，約15000 mmol （15000 mEq） ，經(jīng)肺排除，為腎排酸總量的200倍左右,腎的調(diào)節(jié),正常排出非揮發(fā)性酸約120160mmol/天 尿的pH值4.68.0 調(diào)節(jié)方式： 泌H+排酸 泌氨中和酸（NH3+H+為NH4+，3/4非揮發(fā)性酸） HCO3-再吸收 調(diào)節(jié)時(shí)間：約618h開始，3648h完成，72h減弱（有的57d達(dá)最大代償，老年人有時(shí)長達(dá)34w） 血漿K+ ，則抑制H+ Na

26、+交換，促進(jìn)H+ K+ 交換，尿K+排出增多，酸中毒,常見酸堿失衡的病因,代謝性酸中毒,為臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂。 原因： 酸產(chǎn)生過多： 分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）；酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒）；乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。?酸排泄困難：腎功能衰竭；腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下）；高鉀飲食（排K+抑制排H+） 堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-）；大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-）；輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3-少）；妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)： HCO3-原發(fā)性降低； PCO2代償性降低； pH

27、正?；蚪档?，AB、SB、BB均降低，ABSB，BE負(fù)值加大,代謝性堿中毒,任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可 產(chǎn)生代謝性堿中毒。 失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗 阻伴嘔吐） 入堿太多（治療代酸過度用HCO3-） 長期大量應(yīng)用激素 排鉀藥物使用過多（利尿劑） 長期放射性照射（原因不明） 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)： HCO3-原發(fā)性升高； PCO2代償性升高； pH升高，AB、SB、BB均升高，ABSB，BE正值加大,呼吸性酸中毒,凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸。 急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、

28、氣管壓迫）急性呼吸性酸中毒 慢性肺病、支氣管病、胸廓病變慢性呼吸性酸中毒 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)（慢性）： PCO2原發(fā)性升高；HCO3-代償性增加； pH正?；蚪档?， AB、SB、BB均升高， ABSB，BE正值加大,4)呼吸性堿中毒,各種原因引起換氣過度，體內(nèi)失去CO2太多而使Pa CO2降低。 病因： 癔病使通氣過度 高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥 顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸過頻 水揚(yáng)酸、三聚乙醛等中毒 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn):PCO2原發(fā)性降低；HCO3-代償性降低； pH升高，AB降低,酸堿失衡的判斷方法,規(guī)律1,一）根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素

29、（二）酸堿失衡的代償規(guī)律 （三）據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式 （四）據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 (五)三重酸堿失衡（TABD）的判斷,規(guī)律2,原發(fā)失衡的變化 代償變化 二者比例正常為 0.6：1 原發(fā)失衡的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷輔助依據(jù) 推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 (代償總不完全 看pH傾向,規(guī)律3,同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg

30、；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L,規(guī)律4,HCO3-、 PaCO2 任一變量的原發(fā)變化，必然引起另一變量同向代償變化。如原發(fā)性PaCO2的升降，必有HCO3-同向代償性的升降，反之亦然 單純性酸堿失衡時(shí)，原發(fā)失衡決定pH的片酸或偏堿,HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡,規(guī)律5,酸堿代謝紊亂之分類及血?dú)庾兓?單純性酸堿代謝紊亂（N=正常） 分類 PH PaCO2 HCO3 - BE 單純性代酸 失代償 代償 N 單純性呼酸 失代償 代償 N 單純性代

31、堿 失代償 代償 N 單純性呼堿 失代償 代償 N,常見單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,注 PaCO2實(shí)測(cè) PaCO2-40，HCO3實(shí)測(cè) HCO324,酸堿失衡的判斷步驟,根據(jù)pH、 HCO3-和PaCO2三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 將根據(jù)原發(fā)失衡選用公式 將數(shù)據(jù)代入公式計(jì)算，并將結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2進(jìn)行比較，作出單純性失衡判斷 混合型酸堿失衡的判斷，則要聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在，以免遺漏高AG代酸和三重酸堿失衡（TABG,血?dú)夥治龅膽?yīng)用 舉例,例一、判斷低氧血癥,老年男性，歲，因肺部感染住院 吸入室內(nèi)空氣下血?dú)鈭?bào)告如下,pCO2 80 mmHg (40) pO2 40

32、 mmHg (100,患者：pO2 40 mmHg， pCO2 80 mmHg， 可判斷為中度缺氧，II 型呼衰； 應(yīng)該給予鼻罩或?qū)Ч艿土髁拷o氧 治療方案：吸痰，抗炎治療，密切觀察病人的動(dòng)態(tài)血?dú)饨Y(jié)果變化,例二,血?dú)?pH 7.30，PaCO226mmHg，HCO3- 14 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素,分析：PaCO240 mmHg（26mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（14mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH7.4（7.30偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)

33、性代償,例三,血?dú)?pH 7.45， PaCO2 20mmHg，HCO3- 19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素,分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償,例四,慢性肺原性心臟病 例1：女，59歲，昏迷狀態(tài)； 血?dú)夥治觯簆H:7.28，PaCO2:77mmHg, PaO2:101mmHg, HCO3- 36.2mmol/L,H+= 24PaC

34、O2/HCO3-=51.04,分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能為呼酸；HCO3- 24 mmol/L（36.2mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故慢性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償 代償公式：HCO3- =0.35 PaCO25.58,HCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53 HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：31.3742.53mmol/L HCO3- 實(shí)

35、測(cè)值:36.2mmol/L 單純性呼吸性酸中毒,例五,青年男性 重癥顱腦外傷，膿毒癥，休克 pH:7.33， PaCO2:21mmHg, PaO2:162mmHg（吸氧）, HCO3-:11.1mmol/L, BE:-13.1mmol/L,H+= 24PaCO2/HCO3-=45.4,分析 ：PaCO2 40 mmHg（21mmHg）提示可能為呼堿； HCO3- 24 mmol/L（11.1mmol/L）提示可能為代酸。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2 的降低為繼發(fā)性代償,代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO

36、2 =1.5 HCO3-+82,代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82,pH:7.33， HCO3- :11.1mmol/L PaCO2 =1.5 HCO3-+82 PaCO2 =1.5 11.1+82=22.6526.65 PaCO2 實(shí)測(cè)值:21mmHg （22.6526.65 ） 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒,例六,一個(gè)12 歲的女孩因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作而入院治療 入院時(shí)的血?dú)夥治鰣?bào)告： pH 7,10 (7,4) pCO2 68 mmHg (40) pO2 41 mmHg (100) HCO3- 22,首先，根據(jù)病史，病人是一個(gè)12歲的女孩，既往身體健康，沒有特殊病

37、史。 這次是因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作。 PaCO240 mmHg（68mmHg）提示可能為呼酸；HCO3- 22mmol/L提示為正常。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.1偏酸），故急性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-正常 急性呼吸性酸中毒,開始進(jìn)行治療：吸氧，抗炎，平喘 第二個(gè)血?dú)夥治鰣?bào)告: pH 7,35 (7,4) pCO2 42 mmHg (40) pO2 71 mmHg (100) HCO3- 24 這次血?dú)鈭?bào)告顯示，治療方案有效， 患兒的情況得到了好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療方案， 患兒就可以痊愈出院了,一位年齡70歲的男性，因咳嗽年，心慌氣促年，加重天，以慢性支

38、氣管炎急性發(fā)作，阻塞性肺氣腫，肺心病收入院。入院后急查動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)： 如表所示: PH：7.36 PaCO2 ：60 mmHg PaO2： 46.5mmHg HCO3-： 30mmol/L,例七,分析： 第一步：病人的病史，及臨床表現(xiàn)，為呼吸系統(tǒng)疾病 第二步：PaCO2 60mmHg 40mmHg, 可能呼酸； HCO3- 30 24mmol/L, 可能代堿； 但 PH 7.3650mmHg, 示型呼吸衰竭 第六步：建議治療方案： 因?yàn)榛颊叩乃嶂卸緺顟B(tài)，是由于呼吸系統(tǒng)感染引起，所以首先以治療原發(fā)病為主。 進(jìn)行抗炎，祛痰 ，改善病人通氣狀態(tài)。 給與低流量氧氣療法，因?yàn)椴∪耸亲枞苑螝饽[的患

39、者，不要給高濃度的氧氣吸入，小心造成二氧化碳中毒。 密切觀察血?dú)夥治龅淖兓?，隨時(shí)調(diào)整治療方案,例八,例1.ICU病區(qū)25床：老年男性，COPD、肺心病，應(yīng)用機(jī)械通氣后查血?dú)夥治鍪荆?010.3.25）pH 7.08, PaO2 57mmHg，PaCO2 83mmHg, HCO3- 20.5mmol/L,分析 ： HCO3- 24 mmol/L（20.5 mmol/L）提示可能為代酸； PaCO2 40mmHg（83mmHg）提示可能為呼酸。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（ 7.08偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3- 的降低為繼發(fā)性代償 呼酸預(yù)

40、計(jì)代償公式： HCO3- =0.35 PaCO25.58,HCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 （83-40）5.58 =15.05 5.58=9.4720.63 HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：33.4744.63mmol/L HCO3- 實(shí)測(cè)值:20.5mmol/L 該患者為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,例九,呼吸內(nèi)科2床：支氣管哮喘，入院時(shí)血?dú)夥治鰹椋?010.4.6）：pH ：7.495, PaCO2 ：35.7mmHg , HCO3-：27.5mmol/L,分析 ： HCO3- 24 mmHg（27.5mmHg）提示可能為代

41、堿； PaCO2 40mmol/L（35.7mmol/L）提示可能為呼堿。 據(jù)病史、原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH 7.4（ 7.49偏堿），故呼吸性堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3- 的升高為繼發(fā)性代償,HCO3- =0.2 PaCO2 2.5 =0.2 （35.7-40）5.58 =-0.862.5=-3.363.36 HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：20.6427.36mmol/L HCO3- 實(shí)測(cè)值:27.5mmol/L 該患者為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,三重酸堿失衡(TABD)的判斷,高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）

42、的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD 確定呼吸性酸堿失衡的類型 計(jì)算AG判斷是否并發(fā)高AG代酸 應(yīng)用潛在HCO3-結(jié)果判斷代堿 用潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得預(yù)計(jì)HCO3-相比。若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-,即可判斷并發(fā)代堿存在,陰離子間隙（AG,血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽離子（UC）的 差值。 AG=Na+-( HCO3- +CL-)= 140 - (24 +104)= 12 mmol/L 正常值：124 mmol/L 意義： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增

43、高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥,正確運(yùn)用AG及潛在HCO3,舉例: pH7.40，PaCO2 40mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8， Na+140，Cl-90 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG AG=Na+-( HCO3- +CL-)=140-（24+90）=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒 實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3- =

44、 實(shí)測(cè)HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。 如不計(jì)算潛在HCO3及AG，必誤為無酸堿失衡,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和校正HCO3- AG = Na+ -（HCO3- + CL-）=140-116 =24 mmol 校正HCO3-= 實(shí)測(cè)HCO3-+AG=36 + 8=44mmol 酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3- ，判斷酸堿失衡實(shí)測(cè)HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9

45、240.08內(nèi)，但校正HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡,1 呼堿型TABD,特點(diǎn)： PaCO2 原發(fā)性下降 ， HCO3- 下降、正常或升高，潛在HCO3- 必須大于預(yù)計(jì)值 pH升高或正常 血K+下降或正常 血Cl-升高、正?；蛳陆?血Na+下降或正常 AG升高,女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.55, PaCO2：28 ，HCO3-：20，PaO2：48，Na+：136，Cl-：90,例：呼堿型三重酸堿失衡,呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD,

46、病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 48 20 26 (呼堿、高AG） 1、判斷原發(fā)因素: 分析 ：PaCO240 mmHg（28mmHg）提示可能為呼堿；HCO3- 24 mmol/L（20mmol/L）提示可能為代酸。據(jù)原發(fā)失衡 的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.55偏堿），故呼堿是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。 2、選用相關(guān)公式: 呼堿時(shí)代償后的HCO3-變化水平 HCO3- =PaCO20.5 2.5 (慢性呼堿) HCO3- =（28-40）0.5 2.5 = 6 2.5 HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24 + H

47、CO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：15.520.5mmol/L,呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 48 20 26 (呼堿、高AG） 3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3 AG = 26mmol 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3 + AG =20 + （2616） =30mmol 4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與潛在HCO3-，判斷酸堿失衡 實(shí)測(cè)HCO3- 為20，在代償區(qū)間15.520.5mmol/L內(nèi)，但潛在HCO3-為30，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 結(jié)論

48、:本例實(shí)際存在呼堿伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡,2 呼酸型TABD,特點(diǎn) PaCO2 原發(fā)性升高 HCO3- 正?；蛏?，潛在HCO3- 必須大于預(yù)計(jì)值 pH下降或正常 血K+正?；蛏?血Cl-正?；蛳陆?血Na+下降或正常 AG升高,呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 77 32 28 (呼酸、高AG） 1、判斷原發(fā)因素: 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能為呼酸；HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡 的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.26偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 2、選用相關(guān)公式: 呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平 HCO3-= 0.35 PaCO25.58 (慢性呼衰) =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53 HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：31.3742.53mmol/L,