循證低血糖與規(guī)范注射的重要性

1、1,循證：低血糖與規(guī)范注射的重要性,2,目錄,3,低血糖病例分享,4,11月11日，一名11歲的男孩用BD注射器配合8mm的針頭注射來(lái)得時(shí)，然后騎自行車(chē)上學(xué)。之后該男孩在操場(chǎng)上因低血糖昏迷被緊急送醫(yī)，經(jīng)過(guò)5天的住院治療，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院,我之所以強(qiáng)調(diào)這個(gè)病例，就是考慮到8mm長(zhǎng)度的針頭對(duì)兒童的皮下注射來(lái)講太長(zhǎng)了。據(jù)我所知，近期研究亦證實(shí)對(duì)兒童和成人糖尿病患者，4或5mm長(zhǎng)度的針頭是最能保證皮下注射的,該男孩很可能將藥物錯(cuò)誤地注射到了肌肉層,低血糖病例分享,5,注射技術(shù)和注射裝置是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素,低血糖,注射技術(shù),注射裝置,6,目錄,7,理想的注射部位是皮下組織,正確的胰島素注射部位是皮

2、下組織,表皮,真皮,皮下組織,肌肉,最佳位置,組織血流量： 真皮 小、快速流動(dòng) 高度變異 皮下組織 慢流速 非常穩(wěn)定 肌肉 大、快速流動(dòng) 高度變異,8,這往往是因?yàn)椴捎昧隋e(cuò)誤的注射技術(shù)或不合適的注射裝置，注射過(guò)深到達(dá)肌肉層，導(dǎo)致藥物過(guò)快吸收，誘發(fā)低血糖,皮膚層,皮下脂肪層,肌肉層,低血糖為何與注射技術(shù)及注射裝置相關(guān),9,注射至肌肉層導(dǎo)致胰島素吸收加快，血糖波動(dòng)，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care 1990;13(1):7

3、4-76,低血糖風(fēng)險(xiǎn) 血糖波動(dòng),測(cè)量11名胰島素依賴(lài)型糖尿病患者, 腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰島素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各測(cè)4次,實(shí)線代表注射至肌肉 虛線代表注射至皮下組織,注射后時(shí)間（小時(shí),胰島素吸收率（每小時(shí)百分比,10,目錄,11,肌肉注射相關(guān)危險(xiǎn)因素：針頭長(zhǎng)度,合適的針頭長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)是： 足夠長(zhǎng)，保證穿透皮膚層，到達(dá)皮下組織； 足夠短，不能進(jìn)入肌肉層,12,肌肉注射相關(guān)危險(xiǎn)因素：注射手法,指南推薦對(duì)于不同長(zhǎng)度的針頭，注射手法不同： 長(zhǎng)針頭（8mm）：需要捏皮和/或45角進(jìn)針 短針頭（4/5mm）：大部分患者無(wú)需捏皮，90垂直進(jìn)針 但捏皮或傾斜注射并不容易掌握，錯(cuò)

4、誤的捏皮技術(shù)會(huì)導(dǎo)致胰島素注射至肌肉內(nèi)！不捏皮垂直進(jìn)針才是最容易掌握的注射方法,13,那么，使用多長(zhǎng)的針頭可以最大程度降低肌肉注射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),選擇合適長(zhǎng)度的針頭很重要,14,目錄,15,成人糖尿病患者胰島素注射常用解剖部位的皮膚和皮下脂肪層厚度：注射筆用針頭長(zhǎng)度推薦” （成人皮膚厚度研究,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,16,研究目的與方法,研究目的： 通過(guò)測(cè)量皮膚厚度（Skin Thickness, ST）以及皮下脂肪 層厚度（Subcutaneous Adipose Layer Thickness, SCT），推薦合適

5、長(zhǎng)度的注射筆用針頭。 實(shí)驗(yàn)對(duì)象： 具有不同人口學(xué)特征的388名美國(guó)成年糖尿病患者 實(shí)驗(yàn)方法： 應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)4個(gè)常用注射部位的皮膚厚度（ ST）和皮下脂肪層厚度（SCT,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,17,人口學(xué)參數(shù),N=388；55%男性 確診糖尿病至少：1年 年齡18-85歲，平均年齡51.8歲（40%60歲） 40%白種人；25%亞裔人；16%黑人；14%拉美人 BMI平均29.9kg/m2；范圍：19-64kg/m2；42%30kg/m2 28%1型糖尿??；72%2型糖尿病 39%2型糖尿病患者使用胰島素治

6、療,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,18,成年患者間皮膚厚度差異很小,綜合不同性別、年齡、種族、BMI，平均皮膚厚度為 1.9-2.4 mm 不同部位的皮膚厚度：大腿 手臂 = 腹部 臀部,mm,mm,mm,mm,性別,種族,年齡,BMI,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,19,皮下脂肪厚度，波動(dòng)性很大,BMI,性別,根據(jù)BMI分類(lèi)的皮下厚度-平均值和標(biāo)準(zhǔn)差,根據(jù)性別分類(lèi)的皮下厚度-平均值和標(biāo)準(zhǔn)差,Gibney M, et al. Curr Me

7、d Res Opin 2010;26(6):1519-30,長(zhǎng)針頭增加注射到肌肉層的風(fēng)險(xiǎn),20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮膚及皮下脂肪厚度 研究胰島素注射筆用針頭的適當(dāng)長(zhǎng)度 （韓國(guó)皮膚厚度研究,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes 26(6):1519-30,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes 26(6):1519-30,26,短針頭可最大程度降低肌肉注射（IM）的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)韓國(guó)皮膚厚

8、度研究，可以發(fā)現(xiàn)： 5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)分別是4mm的5、10、17倍,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133,27,Gibney, M.A., Arce, C.H., et al. Curr Med Res Opin, 2010, 26(6), 15191530,選擇短針頭可簡(jiǎn)化操作流程， 避免低血糖事件,28,總結(jié),注射技術(shù)和注射裝置是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素 糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因有許多，當(dāng)胰島素注射至肌肉層，藥物過(guò)快吸收，易發(fā)生低血糖事件。因此注射時(shí)選擇合適的針頭長(zhǎng)度