第八講病例資料和權(quán)利主體

1、第七講 病歷書寫保管查閱復制,目 錄,病歷的概念、形式和分類 病歷在解決醫(yī)療糾紛中的作用 病歷的書寫規(guī)范 病歷的封存和復制,侵權(quán)責任法第61條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供,病歷的概念,病歷書寫規(guī)范（2010.3.1施行）第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷,病歷的形式,文字病歷：如入院記錄，病程記錄等 影像病歷：CT膠片、核磁共振膠片等 病理切片：病變組織經(jīng)特

2、殊制作形成的實物標本 電子病歷：采用電子計算機錄入并以數(shù)字方式保存的病歷 病歷分為：門診病歷和住院病歷,病歷在醫(yī)療糾紛中的作用,病歷功能擴展 病歷在鑒定中的作用 病歷規(guī)范化書寫的基本要求 患方拒絕在病歷上簽字的處理,病歷的功能在擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷在鑒定中的作用,鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷 鑒定結(jié)論取決于 鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平 用于證明法律事實的證據(jù)即送鑒材料,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù) 鑒定的實質(zhì) 鑒定專家對病歷資料的主觀分析 從某

3、種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利,病歷書寫規(guī)范,按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷 寫入內(nèi)容的要求 病歷書寫人員的要求 特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求,病歷書寫基本規(guī)范,在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成 2010年3月1日實施 5章38條（4章36條,第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑

4、色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患

5、者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,患者拒絕在病歷上簽字時的處理,由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字 醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力

6、：（1）書證原件及核對無誤的復制件,重視病歷封存的程序,醫(yī)療事故處理條例第16條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第19條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。 封存的病歷可以是復印件,病歷封存程序,執(zhí)行中的注意事

7、項 三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存 衛(wèi)生行政部門參與 兩個中立的見證人 制作封存筆錄（非常重要） 用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄,復制病歷,侵權(quán)責任法第61條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供,第八章 損害賠償?shù)臋?quán)利義務主體,目錄,賠償權(quán)利人 賠償義務人 共同原告 共同被告,賠償權(quán)利人,賠償權(quán)利人是指在包括醫(yī)療損害賠償在內(nèi)的人身損害賠償糾紛案中，基于損害事實有權(quán)請求損害賠償者,法條,侵權(quán)責任法第3條“被侵權(quán)人有權(quán)請求侵權(quán)人承擔侵

8、權(quán)責任?！保坏?8條“被侵權(quán)人死亡的，其近親屬有權(quán)請求侵權(quán)人承擔侵權(quán)責任。被侵權(quán)人死亡的，支付被侵權(quán)人的醫(yī)療費、喪葬費等合理費用的人有權(quán)請求侵權(quán)人賠償費用，但侵權(quán)人已支付該費用的除外,賠償權(quán)利人包括,1、患者本人 2、患者近親屬 3、支付合理費用者,最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見第12條規(guī)定“民法通則中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。孫子女、外孫子女” 最高人民法院關(guān)于精神損害賠償責任若干問題的解釋第7條“自然人因侵權(quán)行為致死，或者自然人死亡后其人格或者遺體受到侵害，死者的配偶、父母子女起訴請求精神損害賠償?shù)牧衅錇樵?案例1,2004年1月初，

9、60多歲的男性患者張某因車禍在被告云南某醫(yī)院住院治療，其間接受輸血800毫升。同年7月，經(jīng)當?shù)乜h、市、州三級醫(yī)院檢驗，張某被證實感染了艾滋病。張某向當?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，要求某醫(yī)院賠償其經(jīng)濟和精神損失等。2005年3月，經(jīng)法院及有關(guān)部門調(diào)解，張某與被告醫(yī)院達成調(diào)解協(xié)議，被告醫(yī)院補償張某22.5萬元,不久，張某、張某妻子及其六位子女以共同原告身份，以當?shù)匮?、向當?shù)匮咎峁z驗儀器的深圳某代理公司為共同被告，向當?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，要求被告賠償132萬元，其中包括為控制HIV病毒所產(chǎn)生的費用100萬元，張某及其妻子精神撫慰金每人各10萬元，6名子女精神撫慰金每人各2萬元。法院經(jīng)審理后認為，張某是該起醫(yī)療

10、糾紛的直接受害人，其余均是近親屬。根據(jù)最高人民法院的相關(guān)司法解釋，請求精神撫慰金的只能是死者的近親屬。在本案中，受害人張某并未死亡，因此，其近親屬沒有請求精神撫慰金的原告主體資格。2007年8月，法院裁定駁回張某妻子等7人的起訴,答案提示：張某仍然存活的情況下其配偶和子女不享有精神損害賠償請求權(quán),案例2,1996年3月的一天，6歲女孩黃某因腹痛到某市醫(yī)院就診，診斷為急性化膿性闌尾炎。在急診手術(shù)中，醫(yī)生誤將患者的子宮當成病變闌尾而全部切除。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會鑒定，本例被認定為二級醫(yī)療事故。醫(yī)患雙方協(xié)商解決未果，患者黃某及其父母以原告身份向當?shù)刂屑壢嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。除醫(yī)療費、殘疾生活補助費等

11、賠償要求外，原告還要求醫(yī)院賠償精神損失費50萬元,在案件審理過程中，被告醫(yī)院提出患者父母不能作為本案的原告，要求賠償精神損失費無事實和法律依據(jù)。一審法院認為，在本案中，原告患者黃某的損失除物質(zhì)方面外，還包括精神損失，即實際存在的無形的精神壓力與痛苦，必須給予撫慰與補償。同時，被告的行為給患者的父母也造成了精神痛苦，亦應給予一定的精神補償。故判決醫(yī)院在給付原告經(jīng)濟損失的同時，還應賠償原告患者黃某精神損害賠償金5萬元，賠償患者父母精神損害賠償金各1萬元。雙方均不服一審判決而向當?shù)馗呒壢嗣穹ㄔ禾崞鹕显V,二審法院認為，患者黃某作為醫(yī)療事故的受害人，有權(quán)要求醫(yī)院賠償精神損害。由于這種損害的后果是嚴重而久

12、遠的，因此，一審法院判決確定的精神損害賠償額偏低，不足以對患者黃某的精神損害進行撫慰，應予變更。患者父母因本起醫(yī)療事故也受到了物質(zhì)損失和精神方面的打擊，根據(jù)我國民事訴訟法的規(guī)定，有權(quán)以原告的身份向人民法院提起訴訟賠償，但是，患者父母不是醫(yī)療事故的直接受害人，其要求醫(yī)院給予精神損害賠償，不符合我國民法確立的人身損害賠償原則，故對其請求予以駁回。法院終審判決醫(yī)院向患者本人支付精神損害賠償金15萬元，同時駁回患者父母要求精神損害賠償?shù)脑V訟請求,答案提示：侵權(quán)損害賠償只賠償直接受害人，對間接受害人一般不予賠償,支付合理費用者通常為,患者親屬 患者生前所在單位 保險機構(gòu),賠償義務人,主要指醫(yī)療人身損害賠

13、償糾紛中依法承擔賠償責任者。 包括： 醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)商和銷售商 血液提供機構(gòu),共同原告,1996年6月，患者張某因子宮內(nèi)膜腺癌，在某醫(yī)院行“次廣泛全子宮切除，雙側(cè)閉空凹淋巴結(jié)清除術(shù)”。1996年9月10日，患者入住被告醫(yī)院作進一步治療。1998年3月30日，患者以人身損害賠償糾紛為由向法院起訴，要求被告賠償其醫(yī)療費等348031.81元，精神損失費10萬元。在訴訟期間，患者死亡，法院依法通知患者的丈夫、兩個兒子及母親作為原告參加訴訟,共同被告,1999年8月10日，時年僅2歲的徐某在父母帶領(lǐng)下到某中醫(yī)院的社區(qū)服務站接種流行性腮腺炎疫苗。次日，徐某出現(xiàn)低燒情況。8月23日，徐某發(fā)高燒并逐

14、漸出現(xiàn)雙下肢活動功能障礙，經(jīng)多家醫(yī)院診斷為“急性播散性腦脊髓炎，平衡功能障礙”。2001年6月，某區(qū)預防接種異常反應診斷小組鑒定，認為徐某患急性播散性腦脊髓炎，但不完全排除多發(fā)性硬化癥等少見病。且基于徐某的病史和體征考慮病毒感染因素最大，沒有足夠依據(jù)說明是疫苗接種后引起。徐某的父母多次與醫(yī)院交涉未果遂起訴至法院，要求某中醫(yī)院、某區(qū)疾控中心、某市疾控中心連帶賠償各項損失共計100余萬元,總結(jié)：醫(yī)療損害賠償?shù)亩Y(jié)構(gòu),一） “二元化”問題 1.案由、法律適用 民法通則第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任,醫(yī)療事故處理條例(2002.9.1) 第2條規(guī)定：

15、“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。 第49條第2款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任,關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知（2003年1月6日最高法出臺） 規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。,2.賠償標準 關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2003年12月4日最高法公布） 規(guī)定了人身損害賠償?shù)南嚓P(guān)內(nèi)容及賠償標準，高于醫(yī)療事故處理條例的賠償標 準,二） 舉證倒置問題 2002年4月1日，最高人民法院實施的關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就