骨關(guān)節(jié)炎治療的演變

1、骨關(guān)節(jié)炎治療的演變,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病 多累及負(fù)重關(guān)節(jié) 臨床特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限 病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝 性骨贅形成,流行病學(xué) OA發(fā)病率最高，未得到應(yīng)有重視,最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病 患病率不斷增加： 人口不斷老化 肥胖問題日益突出,Arthritis Res Ther 2008, 10: R17,流行病學(xué)特征職業(yè),礦工：髖和脊柱 拳擊手：掌指關(guān)節(jié) 芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié) 籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié),流行病學(xué)特征區(qū)域、生活方式,中國(guó)的北方比南方的發(fā)病率明顯高 舊中國(guó)的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖

2、飲食有關(guān) 肥胖患者的OA發(fā)病率為12%43% 37歲時(shí)超重20%的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍,目前存在的問題,確診往往太晚，以致喪失治療時(shí)機(jī) 缺乏臨床與生物學(xué)標(biāo)記 需要治療的特征包括疼痛與功能障礙 無(wú)痛 無(wú)功能障礙 無(wú)結(jié)構(gòu)破壞,觀念的轉(zhuǎn)變,過去 OA是退行性疾病，沒什么辦法,現(xiàn)在 OA是一個(gè)可以控制和治療的疾病,過去的60年中，OA領(lǐng)域內(nèi)最大的變化，就是態(tài)度的變化，而不是知識(shí)的變化,既往的檢測(cè)方法:X-RAY,最明顯的病理特征就是“局部區(qū)域的軟骨破損”-X片上關(guān)節(jié)間隙的縮窄,既往的檢測(cè)方法:大體解剖,形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、

3、骨贅,關(guān)節(jié)軟骨的破壞,新手段：MRI,OA患者普遍存在滑膜炎癥 釓加強(qiáng)的MRI顯示：滑膜增厚的體積與OA的嚴(yán)重程度成正比,新手段:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,可以非常直觀的看見OA患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的存在。 有文獻(xiàn)證明：超過50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而這些病人卻沒有臨床炎癥急性期的癥狀,新手段：分子生物學(xué),OA滑膜炎有大量炎癥因子的分泌,骨關(guān)節(jié)炎概念的改變,退行性關(guān)節(jié)病”無(wú)法解釋的問題 臨床體征（腫脹、積液、晨僵）-存在滑膜炎 軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來(lái)自哪里,OA不再僅僅是一個(gè)軟骨的疾病，而是一個(gè)累及整個(gè)關(guān)節(jié)的疾病，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。 OA是一個(gè)炎癥性的疾病,退行性

4、關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎,治療-強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,非藥物性：病人教育 個(gè)性化功能鍛煉方案 超重或肥胖時(shí)減輕體重 理療 職業(yè)治療 藥物治療 外科治療,治療目的,ACR Subcomittee on OA Guidelines,OA藥物治療現(xiàn)狀,目前OA藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等的基礎(chǔ)上。 盡管研究已經(jīng)證明NSAIDs緩解OA癥狀的有效性，但尚無(wú)人證實(shí)它們對(duì)OA進(jìn)程有好的作用。 關(guān)于DMOAD藥物的研究仍在進(jìn)行中,DMOAD,改變病情類藥物 Disease-Modifying OA Drugs 此類藥物的主要作用： 延緩疾病的進(jìn)程 阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷 此類藥物的次要作用： 減輕患者的癥狀（疼痛,

5、已出現(xiàn)的DMOAD藥物,雙醋瑞因（安必?。?氨基葡萄糖（軟骨保護(hù)劑？） 硫酸軟骨素 透明質(zhì)酸,文獻(xiàn)解讀,Lancet 2011; 377: 211526 Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Lafeber 大多數(shù)發(fā)表的文獻(xiàn)顯示硫酸氨基葡萄糖對(duì)疼痛具有一定的療效，效應(yīng)值（effect size）在0.30-0.87之間，但是硫酸氨基葡萄糖對(duì)于改善關(guān)節(jié)功能方面沒有任何作用，在結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方面也存在嚴(yán)重的爭(zhēng)議

6、。硫酸氨基葡萄糖對(duì)骨關(guān)節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。 在美國(guó)，鹽酸氨基葡萄糖已經(jīng)被證明是無(wú)效的,2012 ACR指南（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì),不建議使用以下藥物： 硫酸軟骨素 硫酸氨基葡萄糖,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。 推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡?qiáng)烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。 推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)

7、一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議,2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補(bǔ)充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2008版中認(rèn)為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強(qiáng)烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建議對(duì)臨床治療帶來(lái)的很大理念沖擊，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持黏彈性補(bǔ)充療法,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 推薦等級(jí)：不確定 含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

8、詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。 推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡?qiáng)烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用物理療法（包括電刺激療法）。 推薦等級(jí)：不確定 含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不

9、贊成也不反對(duì)他們使用按摩治療。 推薦等級(jí)：不確定 含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。 推薦等級(jí)：中度推薦 含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版,對(duì)于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)。 推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推薦。 含義

10、：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議,雙醋瑞因,IL-1的抑制劑 被收錄 EULAR骨關(guān)節(jié)炎指南2003、2004年版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)制定骨關(guān)節(jié)炎指南2003年版、2010年版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎專家診治指南2007年版 國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)2012年制定膝、髖關(guān)節(jié)OA的管理共識(shí) 沒有在美國(guó)注冊(cè)和銷售，因此ACR和AAOS未提及,雙醋瑞因是目前證據(jù)最充分的DMOAD藥物 改善癥狀作用 減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能 結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 是目前唯一被證實(shí)在髖關(guān)節(jié)炎中具有結(jié)構(gòu)調(diào) 節(jié)的藥物 延緩病程作用 雙醋瑞因長(zhǎng)期服用是安全的,雷奈酸鍶,該藥的第1個(gè)適應(yīng)癥是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)雷奈酸鍶具有軟骨保護(hù)作用 雷奈酸鍶可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)，促進(jìn)軟骨形成。 雷奈酸鍶可通過調(diào)節(jié)