高血壓合理用藥

1、高血壓合理用藥,高血壓新定義,高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于 不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo) 致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變 新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò) 大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素,ASH，2005.5.16,VHP Vascular disease Hypertension Prevention,降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件,降壓 達(dá)標(biāo),減少 事件,根本 關(guān)鍵,目的 收益,1、高血壓治療四大目標(biāo),長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平 預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學(xué) 改善生活質(zhì)量,血壓目標(biāo) 所有患者 140/90 140/90 糖尿病/

2、腎病 130/80(DM) 130/80 冠心?。?30/80 mm Hg (2007年歐洲高血壓指南) *老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)， 老年收縮壓可降至150 mm Hg以下,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,2007 歐洲高血壓指南,降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制 基本觀點(diǎn),臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率。 降壓治療的益處主要來自血壓降低本身，也存在降壓外作用（10-15%？）。 益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、 藥物的不利作用的影響,2、治療策略（中國(guó)） 幾周內(nèi)逐漸降血壓至目標(biāo), 更長(zhǎng)/更短期

3、間？ 推薦長(zhǎng)效藥物制劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P50%， Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓 據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合 制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配 合非藥物療法,治療策略 啟動(dòng)高血壓的治療條件,2005年高血壓指南,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,3、藥物治療戰(zhàn)略理念,3-1用藥模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五類藥物及

4、其配方： RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦) 鈣拮抗劑： CCB(地平等) 利尿劑 (噻嗪等) Beta阻滯劑： BB(洛爾等,ESC/ESH指南推薦聯(lián)合,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,實(shí)線代表推薦的組合,3-3 2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI， 噻嗪類利尿劑與ARB， 鈣拮抗劑與ACEI， 鈣拮抗劑與ARB， 鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑， - 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑,4 特殊人群用藥： 4-1強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC 7,利尿 BB ACEI AR

5、B CCB 醛固酮 拮抗劑 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性腎病 O O O O 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O O O,4-2、2007歐洲高血壓指南: 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒有強(qiáng)制禁忌證。 推薦用于: 腦卒中、 老年單純收縮期高血壓、 心絞痛、 左室肥厚、 頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、 妊娠婦女、 黑人高血壓等,中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn),中國(guó)大陸人群高血壓控制率 (2002年抽樣調(diào)查資料,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率 (2003年抽樣調(diào)查資料,CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類,im

6、s chpa 2007q2 mat,香港,大陸,臺(tái)灣,鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788,ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大,2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議 -不同CCB差別很大,苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據(jù)最豐富的CCB,苯磺酸 氨氯地平,硝苯地平 控釋片,非洛地平 緩釋片,PUBMED索引,文獻(xiàn)數(shù)量,ESH/ESC高血壓指南,檢索關(guān)鍵詞：分別用amlodipine、nifedi

7、pine gits、felodipine extended release在PubMed檢索；檢索日期：2008年3月12日,2529,238,136,40處,8處,11處,苯磺酸 氨氯地平研究,硝苯地平 控釋片研究,非洛地平 緩釋片研究,指南中引用苯磺酸氨氯地平 臨床研究高達(dá)40處,ESH/ESC高血壓指南,苯磺酸氨氯地平: 不同的國(guó)家，共同的選擇,IMS 2007 Q4 MAT,4-2、2007歐洲高血壓指南: ACEI ： ACEI優(yōu)先適應(yīng)證： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、 心肌梗死后、 糖尿病腎病、非糖尿病腎病、 頸動(dòng)脈粥樣硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房顫動(dòng) 和 代謝綜合征等

8、,ACEI類藥物的絕對(duì)禁忌證,妊娠 血管神經(jīng)性水腫 高鉀血癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,4-3：特殊人群的降壓治療冠心病和心衰患者的降壓治療,對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用受體阻滯劑抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（）可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率 伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益 不同藥物及聯(lián)合用藥（包括鈣拮抗劑）的益處可能與血壓下降程度有關(guān) 有研究顯示，最初血壓140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處 舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預(yù)后不良目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì),糖尿病人的降壓治療,血糖控制 對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為

9、重要 在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白6.5,糖尿病人的降壓治療,對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入 目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg,而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療 為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物常需聯(lián)用種或種以上的降壓藥物 現(xiàn)有證據(jù)顯示，降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展,糖尿病人的降壓治療,ARB應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療既可達(dá)標(biāo)，則首選此療法 出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者

10、應(yīng)使用降壓藥物治療 ARB具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物 治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類藥物 因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓,腎功能不全患者的降壓治療,腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān) 防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求： 嚴(yán)格控制血壓（130/80mmHg,若尿蛋白1g/d，則應(yīng)更低）； 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑,腦血管病患者的降壓治療,在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率,也可降低相關(guān)心臟事件的高

11、發(fā)風(fēng)險(xiǎn). 降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值個(gè)體均有益.目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg. 臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓 目前在抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料,老年人的降壓治療,在年齡60歲,存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率. 起始藥物可以選擇噻嗪類利尿劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和受體阻滯劑,這與通用指南一致. 起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢,因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不

12、良反應(yīng)的可能性較大,尤其是高齡和體弱的患者,老年人的降壓治療,降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 許多老年患者需使用種或種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度. 應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素,靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物. 鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓. 降壓治療是否有益于年齡80歲的人群尚無定論,然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí),若原有的治療有效且耐受性良好,則不應(yīng)中斷,相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,抗血小板治療 有心血管事件病史的高血壓患者，若無過高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療（特別是低

13、劑量的阿司匹林治療） 歲以上，無心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療 經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益風(fēng)險(xiǎn)比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)） 為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開始抗血小板治療,ACC 2008 年會(huì) 絡(luò)活喜全新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)震撼揭幕,結(jié)論（1,在研究進(jìn)展到60%時(shí), 提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo), 因此研究提前中止. 平均研究觀察30個(gè)月后, 總體血壓控制率從37% 增加到 80% 平均 SBP 從 145 下降到 130 mmHg 50% 患者只用單藥復(fù)方治療控制血壓. 經(jīng)過平均39

14、月的隨訪, CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑 CV發(fā)病率/致死率下降 20% (p=0.0002) CV一級(jí)硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降 20% (p=0.007,絡(luò)活喜/ACEI聯(lián)合治療更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率,Kenneth Jamerson et al. 57th annual scientific session of ACC,至首發(fā)CV事件的時(shí)間 (天,主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率；中期數(shù)據(jù)2008年3月,結(jié)論（2,ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬高血壓患者的治療帶來了新的選擇 ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以

15、利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案 DHP-CCB（如絡(luò)活喜）會(huì)被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分,降壓效果 - 關(guān)注血壓降低本身,降壓 質(zhì)量,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,其他,控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,高質(zhì)量降壓的內(nèi)涵,Morning Peak Phenomena of HBP高血壓 “晨峰現(xiàn)象,Time of day,Blood pressure (mm Hg,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; M

16、ancia et al, 1983,1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751,猝死1 急性心肌梗死1 典型心絞痛s2 靜息性心肌缺血1 總?cè)毖?fù)荷1 缺血性卒中3 變異性心絞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集5,5

17、、血壓晨峰現(xiàn)象,06:00-12:00,與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致,Morning peak crisis of BP 14:291S-295S,清晨,舉例：用藥配伍不當(dāng),病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg， 正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒,診斷： 高血壓3級(jí)、 極高危,調(diào)整藥物治療： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服； 3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。 同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒,病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)