安全心理學寶鋼典型事故案例分析可以參考

1、1,寶鋼安全管理及典型事故案例分析 （與八鋼安全管理人員交流） 寶鋼集團安全生產(chǎn)監(jiān)督部 張瓊 2007年12月14日,2,三、安全管理督察評價和專項管理,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,一、寶鋼安全管理模式,講 課 提 綱,四、寶鋼典型事故案例分析,3,一、寶鋼安全管理模式,4,一、寶鋼安全管理模式,5,生產(chǎn)安全委員會 辦公室,防火安全委員會 辦公室,一、寶鋼安全管理模式,6,安全生產(chǎn)責任制度 在安全生產(chǎn)責任制度中，明確規(guī)定了公司董事長、總經(jīng)理、分管安全副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)監(jiān)督部門、保安部門、辦公室、人力資源部門、財務(wù)部門、宣傳部門、工程投資部門、工程設(shè)備采購部門、工會、團委等各職能部門的相關(guān)責任，

2、要求各級責任者和管理者履行各自的職責，從而形成“橫向到邊，縱向到底”的共同安全責任體系,集團董事長,副總經(jīng)理,股份董事長,股份總經(jīng)理,股份副總經(jīng)理,各分、子公司,全體從業(yè)人員,總經(jīng)理,各職能部門,一、寶鋼安全管理模式,7,與寶鋼安全管理模式相配套的人員結(jié)構(gòu) 寶鋼集團和寶鋼股份設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)督部，采用兩塊牌子一套班子，現(xiàn)有人數(shù)9人，歸口管理公司的生產(chǎn)安全、職業(yè)衛(wèi)生和防汛防臺等工作。 各分、子公司設(shè)立安全生產(chǎn)專職或兼職管理機構(gòu) 分廠設(shè)立一名專職安全員 作業(yè)長兼任本作業(yè)區(qū)的安全員 班組長兼任本班組的安全員,一、寶鋼安全管理模式,8,一、寶鋼安全管理模式,寶鋼集團的安全職能部門于1999年5月成立 1

3、、安全、三防辦公室，當時只有2名專職管理人員 2、安全生產(chǎn)管理室，專職管理人員由2人增加到4人 3、安全生產(chǎn)監(jiān)督部 專職管理人員由4人增加到9人 在總體減員增效的趨勢下，部門人員有增無減，充分說明寶鋼集團決策層對安全工作的重視程度,9,一、寶鋼安全管理模式,2000年開始，公司設(shè)立了安全生產(chǎn)專項獎 2000年2004年，公司每年獎勵達到安全控制指標的子公司安全生產(chǎn)主要負責人、分管領(lǐng)導和安全職能部門負責人，共40 萬元。 2005年安全生產(chǎn)專項獎增加到80萬元。 2006年安全生產(chǎn)專項獎增加到150萬元，其中80萬元為安全目標責任獎，70萬元為安全管理推進獎，對年度安全績效評價名列前茅的單位、對

4、達到國內(nèi)外先進水平的安全管理科研項目、值得在公司推廣的安全管理先進理念和方法、公司采納的安全合理化建議、安全獲獎?wù)魑牡葐挝弧F體和個人都將給予一定的獎勵,10,一、寶鋼安全管理模式,一類分、子公司突破當年安全考核指標的，將處罰安全生產(chǎn)第一責任人人民幣20000元，達到安全考核指標的，獎勵安全生產(chǎn)第一責任人20000元，黨委書記按50%進行考核。 二類分、子公司突破當年安全考核指標的，將處罰安全生產(chǎn)第一責任人人民幣10000元，達到安全考核指標的，獎勵安全生產(chǎn)第一責任人10000元，黨委書記按50%進行考核。 三類子公司突破當年安全考核指標的，將處罰安全生產(chǎn)第一責任人人民幣4000元，達到安全考

5、核指標的，獎勵安全生產(chǎn)第一責任人4000元，黨委書記按50%進行考核,11,寶鋼將各分、子公司按生產(chǎn)規(guī)模和危險危害因素大小，分三類進行考核。 股份公司 一類分、子公司有5家： 寶鋼分公司 不銹鋼分公司 特殊鋼分公司 梅鋼公司 化工分公司 集團公司 一類子公司有6家： 一鋼公司 浦鋼公司 五鋼公司 梅山公司 寶鋼開發(fā) 寶日制鋼 其考核指標有3項： 千人工亡率 =0 傷害頻率0.9 傷害嚴重率380,一、寶鋼安全管理模式,12,股份公司 二類分、子公司有6家： 貿(mào)易分公司 寧波寶新公司 新日鐵汽車板公司 研究院 山東魯寶公司 黃石涂鋅板公司 集團公司 二類子公司有6家： 寶鋼檢測 寶鋼檢修 寶鋼工

6、程 產(chǎn)業(yè)公司 上海鋼管 寶日鋼絲 其考核指標有3項： 千人工亡率 =0 傷害頻率0.7 傷害嚴重率260,一、寶鋼安全管理模式,13,股份公司 三類子公司有2家： 寶信軟件公司 財務(wù)公司 集團公司 三類子公司有2家： 華寶信托公司 寶鋼教培中心（參照子公司管理） 其考核指標有3項： 千人工亡率 =0 傷害頻率=0 傷害嚴重率=0,一、寶鋼安全管理模式,14,一、寶鋼安全管理模式,每年一月，集團公司總經(jīng)理和各子公司（含股份公司）總經(jīng)理簽訂安全生產(chǎn)目標責任書；股份公司總經(jīng)理和各分公司、子公司總經(jīng)理簽訂安全生產(chǎn)目標責任書，明確當年安全生產(chǎn)指導思想、目標、指標、考核辦法、獎罰方式，將考核指標層層分解，

7、將安全責任逐級傳遞。 公司要求安全生產(chǎn)目標責任書簽訂到每一個班組，安全承諾簽訂到每一位在崗員工，形成從集團公司領(lǐng)導覆蓋到全體員工的共同安全責任體系,15,一、寶鋼安全管理模式,2006年5月，公司發(fā)出了關(guān)于進一步加大安全違章考核力度的通知，將現(xiàn)場常見的35項違章納入檢查考核的內(nèi)容。這項制度是實現(xiàn)寶鋼員工“100”管理理念的一項配套措施，其考核原則是“嚴守規(guī)則，違規(guī)必糾，下級違規(guī)，上級有責”，對違章違規(guī)人員按其所在 分、子公司安全違章記分管理制度中違反條款雙倍記分標準進行考核處理，同時，其上一級管理者負連帶管理責任，按其所在 分、子公司安全違章記分管理制度中違反該條款進行考核處理，這一舉措將對制

8、止常見違章起到較好的制止監(jiān)督作用,16,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,17,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,現(xiàn)代安全管理十大理念： 1、所有安全事故都是可以預防的； 2、各級管理層對各自區(qū)域的安全直接負責； 3、所有安全操作隱患是可以控制的； 4、安全是被雇傭的一個條件； 5、員工必須接受嚴格的安全培訓,18,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,6、各級主管必須進行安全檢查； 7、發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時更正； 8、工作外的安全和工作中的安全同樣重要； 9、員工的直接參與是關(guān)鍵； 10、良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績,19,OSH 體系,預防,補償,康復,市場經(jīng)濟發(fā)達國家安全生產(chǎn)管理體制,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論

9、,20,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,世界工業(yè)發(fā)達國家在20世紀初就開始實行工傷保險制度，實行差別費率與浮動費率相結(jié)合的形式。差別費率是指風險水平越高的企業(yè)上繳的工傷保險費越高，浮動費率是指事故越多的企業(yè)上繳的工傷保險費越高的原則。而我國的工傷保險條例是在2003年4月16日國務(wù)院第五次常務(wù)會議討論通過，2004年1月1日起施行的。工傷保險條例共8章64條,21,操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡,操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了,操作工滑了一下，扭傷了腳,操作工滑了一下，但沒摔倒,泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理,Incidents,現(xiàn)代安全的金字塔理論,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,22

10、,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,從金字塔理論分析，要減少風險，控制損失，必須從金字塔的底部開始，把寫事故報告改為鼓勵員工寫出隱患和隱患治理報告，從自發(fā)的本能管理嚴格監(jiān)督自主管理團隊管理。 因此，寶鋼從2006年起提出了一個全新的安全管理理念，就是在全體員工中倡導（即：安全第，違章為，事故為）安全管理理念,23,不安全行為 不安全狀態(tài),死亡 損工傷害 醫(yī)務(wù)處理事故 急救事故,現(xiàn)代安全的冰山理論,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,24,二、現(xiàn)代安全管理理念和理論,海因里希事故因果連鎖論,海因里希事故因果連鎖論,25,三、安全管理督察評價和專項管理,26,三、安全管理督察評價和專項管理,2003年，為了改變

11、“事故論英雄”這種單一的安全評價模式，我們提出了七個方面115條共300分的安全督察評價方法，并在公司安委會上得到公司領(lǐng)導的認可。經(jīng)過四年的實踐，這種評價方法得到不斷的充實和完善，到2006年底,這項工作已經(jīng)進行了四年,參與評價的單位已達到25家，我們對每一家單位都有督察評價反饋意見和持續(xù)改進的建議。有的單位將這種方法加以細化，形成了三級督察評價體系，為推動公司安全生產(chǎn)管理上臺階發(fā)揮了積極作用,27,三、安全管理督察評價和專項管理,300分的七個方面涵蓋了安全生產(chǎn)責任制、安全管理機構(gòu)及人員、安全宣傳教育培訓、安全專項管理、結(jié)果評價等各方面內(nèi)容，下面重點就安全生產(chǎn)制度和安全專項管理進行溝通和交流

12、： 集團（股份）公司要求各分、子公司至少制訂以下14項制度或管理辦法： 1、安全生產(chǎn)責任制度； 2、安全教育培訓； 3、安全“三同時”管理,28,三、安全管理督察評價和專項管理,4、特種設(shè)備安全管理； 5、危險化學品安全管理； 6、安全檢查管理； 7、職業(yè)衛(wèi)生管理； 8、工傷事故管理； 9、外協(xié)單位安全管理； 10、危險源辨識、評價、控制管理； 11、安全違章記分管理； 12、防災(zāi)管理； 13、生產(chǎn)安全評價管理； 14、緊急預案管理,29,三、安全管理督察評價和專項管理,安全專項管理 一、特種設(shè)備安全管理 1、特種設(shè)備定義：根據(jù)國務(wù)院373號令 2003年2月19日國務(wù)院第68次常務(wù)會議通過，

13、2003年6月1日起實施 本條例所稱特種設(shè)備是指涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器（ 含氣瓶、槽車）、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施共七種,30,三、安全管理督察評價和專項管理,在2000年6月29日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局令第13號中曾包括廠內(nèi)機動車輛、防爆電氣設(shè)備。 在起草過程中，有關(guān)部門提出，廠內(nèi)機動車輛是否納入公安交通管理部門實施的對車輛統(tǒng)一的安全監(jiān)督管理，尚需進一步協(xié)調(diào)研究。而13號令中提出：防爆電氣設(shè)備的質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定另行制定,31,三、安全管理督察評價和專項管理,2、法規(guī)和寶鋼對特種設(shè)備的管理要求： 法規(guī)對7個環(huán)節(jié)提出監(jiān)察規(guī)定： 設(shè)計、制造、安裝、使用、

14、 檢驗、修理、改造 設(shè)計、制造、安裝、檢驗、修理、改造都必須持有相應(yīng)的許可資質(zhì)。 在用的特種設(shè)備必須100%持有安全使用證和檢驗合格證。 鍋爐每年檢驗一次，鍋爐上的壓力表每半年校驗一次，安全閥每年校驗一次,32,三、安全管理督察評價和專項管理,壓力容器根據(jù)其安全狀況等級每3-6年檢驗一次，壓力容器上的安全閥和壓力表每年校驗一次。 影響壓力容器安全狀況的要素可劃分為：材料、應(yīng)力、缺陷。 從失效的角度，可以將壓力容器視為串聯(lián)系統(tǒng)，其失效總是由最薄弱的環(huán)節(jié)引起的，其他環(huán)節(jié)無法對最薄弱環(huán)節(jié)進行補償。因此，必須以各檢驗結(jié)果中的最低等級作為壓力容器的安全等級。 安全狀況等級分為1-5級，1級表明設(shè)備的安全

15、狀況最好，2級次之，3級有缺陷，應(yīng)加強檢驗，4級監(jiān)控使用，5級立即報廢,33,三、安全管理督察評價和專項管理,壓力管道作為壓力容器的延伸設(shè)備,自1996年被列為特種設(shè)備管理，由于量廣面大，至今尚未完成第一輪檢驗，上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局要求，今年的檢驗比例累計要求達到總數(shù)的60%以上。 電梯每年檢驗一次，電梯的日常維護保養(yǎng)必須由依照373號令取得許可的安裝、改造、維修單位或者電梯的制造單位進行。電梯應(yīng)當至少每隔15日進行一次清潔、潤滑、調(diào)整和檢查（32條）。 各種起重機械每二年至少檢驗一次,34,三、安全管理督察評價和專項管理,3、起重機械操作人員在工作中“十不吊”的具體內(nèi)容： “所謂十不吊”，是

16、指起重機械操作人員在工作中遇到以下十種情況時不能進行起吊作業(yè)： (1)超載或被吊物重量不清。 (2)指揮信號不明確。 (3)捆綁、吊掛不牢或不平衡可能引起吊物滑動。 (4)被吊物上有人或浮置物。 (5)結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷,35,三、安全管理督察評價和專項管理,6)遇有拉力不清的埋置物件。 (7)工作場地光線暗淡，無法看清場地、被吊物情況和指揮信號。 (8)重物棱角處與捆綁鋼絲繩之間未加墊。 (9)歪拉斜吊重物。 (10)易燃易爆物品,36,三、安全管理督察評價和專項管理,4、目前管理中存在的問題： 部分小噸位地操電動葫蘆操作人員無證操作； 壓力容器操作人員作為特種作業(yè)，有相

17、當一部分尚未培訓取證。 特種設(shè)備作業(yè)人員及其相關(guān)管理人員，應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門考核合格，取得國家統(tǒng)一格式的特種作業(yè)人員證書，方可從事相應(yīng)的作業(yè)和管理工作。 起重機械的一次檢驗不合格率較高，有的甚至大于10,37,三、安全管理督察評價和專項管理,特殊情況下壓力容器免做耐壓試驗的問題尚未得到徹底解決。 部分特種設(shè)備購置、安裝、封存、報廢未按國家規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。,38,三、安全管理督察評價和專項管理,二、重大危險源管理： 1、定義：根據(jù)國家標準GB18218-2000重大危險源辨識。 重大危險源是指長期地或者臨時地生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者

18、超過臨界量的單元（包括場所和設(shè)施）。 2、辨識依據(jù) 重大危險源辨識依據(jù)是物質(zhì)的危險特性及其 數(shù)量。 3、重大危險源的分類 重大危險源分為生產(chǎn)場所重大危險源和儲存 區(qū)重大危險源兩種,39,40,4、 構(gòu)成重大危險源的物質(zhì)通常分為大類共142種： 4、1爆炸性物質(zhì) 該類物質(zhì)共有26種，其儲存區(qū)的臨界量通常為生產(chǎn)場所臨界量的10倍。 如：硝化丙三醇 生產(chǎn)場所臨界量為0.1噸,儲存區(qū)臨界量為1噸。 4、2易燃物質(zhì) 該類物質(zhì)共有34種 其中：爆炸下限10%的氣體9種；如：氫氣、乙炔、石油氣，生產(chǎn)場所臨界量為1噸，儲存區(qū)臨界量為10噸。 閃點28的液體有13種：如：汽油、乙醇、丙烯，生產(chǎn)場所臨界量為2噸，

19、儲存區(qū)臨界量為20噸,三、安全管理督察評價和專項管理,41,三、安全管理督察評價和專項管理,28閃點60 的液體有12種： 如：甲酸、乙酸、環(huán)己胺生產(chǎn)場所臨界量為10噸,儲存區(qū)臨界量為100噸。 4、3活性化學物質(zhì) 該類物質(zhì)共有21種，其儲存區(qū)的臨界量通常為生產(chǎn)場所臨界量的10倍。如：氯酸鉀、過氧化鈉生產(chǎn)場所臨界量為2噸,儲存區(qū)臨界量為20噸。 4、4有毒物質(zhì) 該類物質(zhì)共有61種，比較常用。如：氯氣生產(chǎn)場所臨界量為10噸,儲存區(qū)臨界量為25噸,42,三、安全管理督察評價和專項管理,硫化氫、一氧化碳生產(chǎn)場所臨界量為2噸,儲存區(qū)臨界量為5噸。 寶鋼共有重大危險源34處，其中生產(chǎn)場所重大危險源12處

20、，儲存區(qū)重大危險源22處。 5、法規(guī)和寶鋼對重大危險源的管理要求： 根據(jù)安全生產(chǎn)法第33條：生產(chǎn)經(jīng)營單位對重大危險源應(yīng)當?shù)怯浗n、進行定期檢測、評估、監(jiān)控，并制定應(yīng)急預案，告知從業(yè)人員和相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當采取的措施。 應(yīng)急預案應(yīng)做到準確、易懂、易記、易操作（一準三易）并定期進行演練,43,三、安全管理督察評價和專項管理 三、危險化學品管理： 1、危險化學品定義：根據(jù)國務(wù)院344號令 2002年1月9日國務(wù)院第52次常務(wù)會議通過，2002年3月15日起施行 本條例所稱危險化學品，包括爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、有毒品和腐蝕品

21、等七大類(GB12268-2005將危險化學品分為九大類共3468種)。 2、法律法規(guī)對危險化學品管理的要求： 國家對危險化學品以下六個環(huán)節(jié)實行安全監(jiān)察： 生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運輸、使用、廢棄物處置,44,三、安全管理督察評價和專項管理,國家對危險化學品的生產(chǎn)和儲存實行統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局和嚴格控制，并對危險化學品的生產(chǎn)和儲存實行審批制度；未經(jīng)審批，任何單位和個人都不得生產(chǎn)、儲存危險化學品。 危險化學品生產(chǎn)、儲存企業(yè)改建、擴建的，必須經(jīng)過政府主管部門審查批準。 生產(chǎn)、儲存、使用劇毒化學品的單位，應(yīng)當對本單位的生產(chǎn)、儲存裝置每年進行一次安全評價；生產(chǎn)、儲存、使用其他危險化學品的單位，應(yīng)當對本單位的生

22、產(chǎn)、儲存裝置每兩年進行一次安全評價,45,三、安全管理督察評價和專項管理,生產(chǎn)危險化學品的企業(yè)，應(yīng)當在危險化學品的包裝內(nèi)附有與危險化學品完全一致的危險品安全技術(shù)說明書，并在包裝上加貼或者栓掛與包裝內(nèi)危險化學品完全一致的安全標簽。 劇毒化學品以及儲存數(shù)量構(gòu)成重大危險源的其他危險化學品必須在專用倉庫內(nèi)單獨存放，實行雙人收發(fā)、雙人保管制度，倉庫保管員必須持證上崗。 危險化學品出入庫，必須進行核查登記，做到帳、物相符。 國家對危險化學品經(jīng)營銷售實行許可制度,46,三、安全管理督察評價和專項管理,國家對危險化學品的運輸實行許可制度。 危險化學品運輸企業(yè)，應(yīng)當對其駕駛員、押運員、裝卸管理人員進行有關(guān)安全知

23、識培訓，掌握危險化學品運輸?shù)陌踩R，并經(jīng)政府交通主管部門考核合格，取得上崗資格證，方可上崗作業(yè)。 通過公路運輸危險化學品，必須配備押運人員，運輸車輛必須遵守公安部門規(guī)定的行使時間和路線。 國家實行危險化學品登記制度，并為危險化學品安全管理、事故預防和應(yīng)急救援提供技術(shù)、信息支持,47,三、安全管理督察評價和專項管理,危險化學品作業(yè)場所是否設(shè)立“四牌一圖” 根據(jù)上海市危險化學品管理辦法上海市政府令第56號 2006年4月1日正式施行 要求各危險化學品作業(yè)單位建立“四牌一圖” 四牌：操作規(guī)范牌、作業(yè)危險性牌 應(yīng)急措施牌、安全責任牌 一圖：作業(yè)場所平面布置圖,48,危險化學品安全作業(yè)卡,49,四、寶

24、鋼典型事故案例分析,50,事故原因分析,在生產(chǎn)實際中，事故的發(fā)生主要有以下 四個方面的原因,也稱為事故系統(tǒng)構(gòu)成的4M 要素： 人的不安全行為 （Man); 機器的不安全狀態(tài)(Machinery) 環(huán)境的不安全條件(Medium) 管理上的缺陷(Management,51,人的不安全行為,環(huán)境的不安全條件,機器的不安全狀態(tài),管理缺陷,事 故,事故原因分析,52,四、典型事故案例分析,案例一：寶鋼分公司“1999、2、15”槽車爆炸事故 事故發(fā)生時間：1999年2月15日9時45分 事故發(fā)生地點：寶鋼分公司煉鐵廠1BF脫硅劑噴吹站 傷害程度： 1人死亡、1人重傷、1人輕傷 事故類別： 容器爆炸（物

25、體打擊） 事故簡要經(jīng)過： 1999年2月15日上午9時45分，寶鋼運輸部運-1214福特吸引罐車在1BF脫硅劑噴吹站送料時，突然罐車內(nèi)發(fā)生爆炸，后蓋沖出30米左右，墜地后再彈出落在36米處，在現(xiàn)場的3個人均被氣浪沖擊，造成趙某當場死亡，其他2人受到不同程度的傷害,53,四、典型事故案例分析,事故原因： 1、直接原因：1BF脫硅管路系統(tǒng)和吸引罐車超壓,造成罐車超壓爆炸,后蓋飛出,正好擊中趙某的頭部,造成趙某當場死亡和其他2人不同程度受傷. 趙某缺乏必備的安全常識，違反本單位“安全閥不能擅自維修，只能更換”的規(guī)定，采用不當手段將安全閥卡死失效。 地面氣源系統(tǒng)減壓閥泄漏，安全閥被堵死，系統(tǒng)安全保護功

26、能失效。 罐車后蓋快速固定螺桿承受壓力低，焊接質(zhì)量差,54,四、典型事故案例分析,2、間接原因： 有關(guān)部門領(lǐng)導對現(xiàn)場管理不力，對員工未進行必要的安全知識教育培訓，對制度執(zhí)行推進不力。 事故責任追究： 有關(guān)管理者和事故責任者人受到行政警告、人崗薪系數(shù)下浮，人受到經(jīng)濟處罰,55,四、典型事故案例分析,案例二：一鋼公司“1999、7、20”起重機械小車墜池事故 事故發(fā)生時間：1999年7月20日16時10分 事故發(fā)生地點：一鋼公司750高爐沖渣水池 傷害程度： 1人死亡 事故類別： 起重傷害 事故簡要經(jīng)過： 1999年7月20日16:10分,煉鐵廠生產(chǎn)準備車間當班橋式起重機駕駛員蔡某(男、37歲），

27、在750高爐沖渣水池西側(cè)4#10T橋式起重機進行抓水渣作業(yè)過程中，突然整個起重機駕駛室連人一起墜落到?jīng)_渣池中，淹溺死亡,56,四、典型事故案例分析,事故原因： 1、直接原因： 4#橋式起重機駕駛室四根連接大梁的拉桿與駕駛室頂層的連接處嚴重腐蝕斷裂，導致整個駕駛室墜落沖渣池中是造成這起死亡事故的直接原因。 4#橋式起重機長期處于持續(xù)高溫（55 -71），水蒸汽彌漫（空氣濕度為73%）及部分腐蝕性氣體（PH=8.4）共存的環(huán)境中，其上空采用方管（3*40*60mm）焊接，為拉桿結(jié)構(gòu)的輕型橋式起重機駕駛室，選型未考慮使用環(huán)境的特殊要求。 日常點檢和專業(yè)點檢不到位，使這項致命的嚴重隱患未得到及時整改,

28、57,四、典型事故案例分析,間接原因： 在設(shè)備管理、使用、點檢和維護保養(yǎng)過程中，對起重機駕駛室會整體墜落缺乏足夠的認識。 在危險因素較大的區(qū)域內(nèi)采用新材料，推廣新形式的輕型結(jié)構(gòu)，缺乏必要的安全評價和措施。 設(shè)備維護保養(yǎng)責任制沒有得到認真落實。 事故責任追究：一人受到行政記過，一人受到行政警告，多人受到經(jīng)濟處罰,58,四、典型事故案例分析,案例三：寶鋼分公司“2005、4、7”事故,事故發(fā)生時間：2005年4月7日7時04分 事故發(fā)生地點：煉鋼廠一煉鋼2號RH真空處理裝置 傷害程度：工亡二人（其中1人16天后死亡） 事故類別：火災(zāi)（超過5-7分要設(shè)法逃離） 事故簡要經(jīng)過：2005年4月7日7時0

29、4分，煉鋼廠一煉鋼2號 RH真空處理裝置由于鋼包內(nèi)鋼水泄漏，引起火災(zāi)，燒毀部 分電氣設(shè)備及液壓系統(tǒng)，造成實習人員常云亮窒息死亡， 操作班長周偉大面積燒傷（經(jīng)搶救無效于4月23日死亡,59,事 故 發(fā) 生 過 程,鋼水穿漏鋼包,四、典型事故案例分析,60,事 故 原 因 煉鋼廠在新試T91特種鋼冶煉時對鋼包的特殊要求認識不足，所采取的措施與鋼包實際工況不相適應(yīng)，是事故發(fā)生的主要原因。 操作人員未能發(fā)現(xiàn)鋼包漏鋼預兆，也未及時發(fā)現(xiàn)鋼包漏鋼。 液壓站設(shè)計沒有達到二級防火標準，是造成這起火災(zāi)事故擴大化的原因之一。 操作人員逃生意識不強，延誤了最佳逃生時機。 采購部對耐火材料質(zhì)量檢驗管理現(xiàn)場服務(wù)工作有明顯

30、疏漏,四、典型事故案例分析,61,事故教訓及防范措施 完善對特種鋼冶煉鋼包使用管理制度，加強過程監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)漏鋼隱患。 (2)在2號RH設(shè)備恢復中已對液壓站進行了防火、隔熱處理。操作室增設(shè)了安全可靠的應(yīng)急疏散通道。 (3)應(yīng)制定切實可行的事故應(yīng)急預案，組織專項檢查和預案演練。 (4)加強對耐火材料供應(yīng)商管理，做好耐火材料質(zhì)量驗收和耐火材料使用的跟蹤管理。 (5)加強對員工特別是新進員工的安全教育，提高自我保護意識，開展對新進廠員工、轉(zhuǎn)崗員工、外來培訓、實習人員的專題安全教育 (6)加強危險源辨識，對鋼水泄漏可能引起火災(zāi)和人員傷亡事故的危險源進行全面的辨識和整改,四、典型事故案例分析,62,事

31、故責任追究,1、對32#鋼包進行判斷并決定使用的責任者鑄鋼分廠當班作業(yè)長給予解聘作業(yè)長崗位、行政記大過處分。 2、對負有管理責任的鑄鋼分廠廠長、負有耐材技術(shù)管理責任的區(qū)域工程師給予行政記過處分，并停發(fā)三個月業(yè)績工資。 3、對負有管理責任的鑄鋼分廠黨總支書記給予行政警告處分并停發(fā)二個月業(yè)績工資。 4、對負有耐材技術(shù)管理責任的生產(chǎn)技術(shù)室主任工程師行政警告處分并停發(fā)二個月業(yè)績工資,四、典型事故案例分析,63,四、典型事故案例分析,案例四：浦鋼羅涇工地“2007、3、21”事故 事故發(fā)生時間：200年月1日14時左右 事故發(fā)生地點：浦鋼公司羅涇工地1#制氧機 傷害程度：工亡三人 事故類別：窒息 一、事

32、故簡要經(jīng)過：2007年3月21日下午14時左右，馬興平（男，47歲，山西人）、劉金陽（男，20歲，山東人）、馬樹新（男，34歲，山東人）三人到1#冷箱對直徑250mm管道的其它部位進行焊接作業(yè)。因先前封堵的直徑250mm管道存在泄漏，致使中壓塔底部積聚了一定數(shù)量的氬氣,64,四、典型事故案例分析,劉金陽通過直徑800mm管道進入中壓塔內(nèi)準備對直徑250mm管道再次封堵，馬興平、馬樹新在管道外監(jiān)護。劉金陽進入塔內(nèi)后許久未出，馬興平便進入塔內(nèi)營救，馬樹新向其他人員呼救。聞訊后，另一班組人員楊延照進入管道，發(fā)現(xiàn)兩人躺在塔內(nèi)昏迷不醒，便逃出叫人并撥打“120”電話。馬樹新后來也進入塔內(nèi)營救，未能出來。

33、 現(xiàn)場人員將中壓塔底部的儀表孔割開，向里面充氧，人員進入后將三人救出送寶鋼醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生全力搶救，三人終因缺氧時間過長而窒息死亡,65,四、典型事故案例分析,二、事故原因： “3、21”三人窒息死亡重大事故調(diào)查組對事故原因的認定： 一、直接原因： 作業(yè)人員未按冷箱內(nèi)管道系統(tǒng)充氣焊接方案組織施工，將直徑250mm管道與中壓塔（應(yīng)設(shè)置盲板處）先行焊接，充氣焊接過程中氬氣泄漏累積在中壓塔底部，造成進入密閉罐體內(nèi)進行管道封堵作業(yè)的人員窒息死亡。 二：間接原因： 1、施工單位對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的管理，對存在的違反施工方案進行作業(yè)的情況沒有察覺，對職工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)進行封堵的行為未能發(fā)現(xiàn),66,四、典型事故案例分析,2、施工單位對職工的教育培訓不夠，作業(yè)人員缺乏對氬氣危害性的認識，施救人員缺乏應(yīng)急施救的安全措施，冒險施救。對存在的違反施工方案進行作業(yè)的情況沒有察覺，對職工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)進行封堵的行為未能發(fā)現(xiàn)。 綜上所述，“3、21”三人窒息重大死亡事故是一起因安全生產(chǎn)管理缺位，違反焊接方案施工，作業(yè)人員缺乏相應(yīng)的安全知識，事故發(fā)生后，施救人員缺乏應(yīng)急施救的安全措施，冒險施救而引發(fā)的