臨床路徑與單病種三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、123 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。【】符合“”，并有專門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行

2、情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【】符合“”，并1開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)責(zé)任科室配合科室責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)441 醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。4411有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入

3、規(guī)范臨床診行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【】1有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【】符合“”，并臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。442 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4421遵照循證

4、醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！尽?有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。2開(kāi)展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！尽糠稀啊?，并根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。443 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立

5、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4431建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！尽?有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?！尽糠稀啊?，并1臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門(mén)及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。2通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。【】符合“”，并實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4441對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。

6、【】1有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！尽糠稀啊?，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%，入組完成率70%。2持續(xù)改進(jìn)有成效。445 醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4451對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)

7、分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。【】1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。【】符合“”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。446 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4461有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！尽坑袉尾》N質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【】符合“”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！尽糠稀啊?，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。4462專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病