2019圍術(shù)期低體溫

1、圍術(shù)期低體溫,指導(dǎo)教師：董軍 2019.6.12,什么是圍術(shù)期低體溫,概念：圍術(shù)期由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36的現(xiàn)象，又稱為圍手術(shù)期意外低體溫。 發(fā)生率較高：其發(fā)生率為7%90,核心體溫與體表溫度,人體核心體溫：是指人體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，也就是身體內(nèi)部的溫度 體表溫度：是指機(jī)體表層，包括皮膚、皮下組織和肌肉等的溫度，又稱表層溫度,正常的體溫調(diào)節(jié),人體主要的熱調(diào)節(jié)防御是動(dòng)靜脈分流血管收縮和寒冷時(shí)的顫抖，以及熱反應(yīng)時(shí)活躍的毛細(xì)血管前血管舒張和出汗,低體溫的原因,患者因素,年齡因素：老年患者(60歲） 、小兒 bmi：bmi越小，低體溫發(fā)生率更高 asa：分級越高，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越

2、高 基礎(chǔ)體溫：獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前體溫偏低患者低體溫發(fā)生率高,手術(shù)因素,手術(shù)分級：手術(shù)分級越高，患者低體溫發(fā)生率越高 手術(shù)類型：開放手術(shù)比腔鏡手術(shù)更易發(fā)生低體溫 手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間超過2h，低體溫發(fā)生率增高，全麻患者尤甚 術(shù)中沖洗：使用超過1000ml未加溫沖洗液患者低體溫發(fā)生率增高,麻醉因素,麻醉方式：全麻較椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉低體溫發(fā)生率高 麻醉時(shí)間：麻醉時(shí)間超過2h低體溫發(fā)生率高 麻醉藥物：靜脈、吸入、鎮(zhèn)痛性麻醉藥均能導(dǎo)致低體溫發(fā)生 術(shù)中輸液/輸血：輸入未加溫的液體或血液,麻醉藥物同時(shí)降低血管收縮和顫抖的閾值，以濃度依賴的方式。 大多數(shù)全麻藥也會掩蓋正常的顫抖模式，降低最大的顫抖強(qiáng)度。 使用

3、肌松劑的情況下顫抖被抑制。 總的來說，全身麻醉藥將血管收縮閾值降低到34.5左右，將顫抖閾值降低到比血管收縮閾值低1,其結(jié)果是，在全身麻醉期間，正常調(diào)節(jié)的核心溫度范圍(僅為零點(diǎn)幾攝氏度)會增加10至20倍。 只有當(dāng)核心溫度降低到血管收縮閾值以下(或超過出汗閾值)時(shí)，麻醉患者才會激活體溫調(diào)節(jié)防御,在局麻與椎管內(nèi)麻醉中也存在體溫調(diào)節(jié)損害。來自下半身的緊張性寒冷信號被阻斷。這種來自下體的緊張性寒冷信號的缺乏被下丘腦解釋為一種相對溫暖的狀態(tài)。 與全麻相比，椎管內(nèi)麻醉對中樞體溫調(diào)節(jié)的損害較輕微。 自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制需要由完整的神經(jīng)傳導(dǎo),目前認(rèn)為全麻低體溫的主要機(jī)制分為3個(gè)時(shí)相,第一時(shí)相：全麻引起外周血管擴(kuò)張，

4、抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射，核心熱量被帶至外周，產(chǎn)生熱量再分布； 第二時(shí)相：體溫緩慢線性下降，可維持2-3小時(shí)，這與機(jī)體通過輻射、對流、傳導(dǎo)和蒸發(fā)等方式向周圍環(huán)境丟失熱量超過機(jī)體產(chǎn)熱有關(guān) 第三時(shí)相：核心體溫達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。體溫激發(fā)了內(nèi)源性血管收縮以減少熱量進(jìn)一步散失，使散熱和產(chǎn)熱趨于平衡而達(dá)到平臺期,麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)再分布,環(huán)境因素,手術(shù)室的室溫 23 ，通常低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。 使用層流設(shè)備可使對流散熱比例升高到61% ,而蒸發(fā)散熱為91%。 手術(shù)床溫度過低,術(shù)中低溫對于機(jī)體的影響（不良反應(yīng),心臟傳導(dǎo)、心肌抑制、低血鉀、兒茶酚胺的敏感性降低 圍術(shù)期心血管不良事件增多：正常者/低體溫1.4%/6.3

5、% 室性心率失常發(fā)生率：2.4%/7.9% 心肌缺血發(fā)生率：13%/36% 術(shù)后心肌梗死并發(fā)癥1.5%/18% 外科傷口感染率：6%/19,傷口拆線時(shí)間延長1d，住院時(shí)間延長2.6d 凝血功能障礙：輸血需求增加 麻醉蘇醒時(shí)間延長：麻醉藥物效能和代謝改變、留觀時(shí)間延長和寒戰(zhàn)不適 其他：免疫功能、感染機(jī)會,絕大多數(shù)細(xì)胞的功能是體溫依賴的，1-2的體溫下降也會引起系統(tǒng)的 反應(yīng)。 降低血小板的聚集 抑制凝血因子瀑布（酶）的啟動(dòng)，減少血栓的形成 增加出血和輸血的機(jī)會,in one meta-analysis, even mild (eg, 1c) hypothermia increased blood

6、loss by approximately 20 percent,預(yù)防低體溫的相關(guān)措施,術(shù)前,接患者時(shí)注意保暖，特別是冬季，加蓋棉被。 術(shù)前1小時(shí)控制手術(shù)室溫度。大于22c。 床上加鋪保溫毯。 消毒時(shí)不要裸露過多的皮膚,術(shù)中,非必要時(shí)盡量不暴露患者，裸露部位注意保暖。 輸入加熱液體，庫血回暖后方可輸入。 沖洗液體注意加熱，防止沖洗時(shí)溢出。 術(shù)中配合熟練，減少手術(shù)時(shí)間。 注意體溫監(jiān)測,術(shù)后,立即幫患者穿好衣服。 轉(zhuǎn)送患者時(shí)注意保暖，加蓋棉被,恢復(fù)室中的低體溫,體溫過低在術(shù)后早期很常見，在9%到46%的患者中，可能是由于導(dǎo)致術(shù)中體溫過低的因素的持續(xù)影響。 由于相關(guān)的麻醉藥物代謝減緩，呼吸系統(tǒng)不良事

7、件發(fā)生增加。 寒顫交感神經(jīng)興奮、氧耗增加、心肌缺血。使清醒的病人覺得非常不適。 治療：哌替啶、可樂定、右美托咪定,anecdotal experience suggests that, unlike pain or nausea, memories of postoperative thermal discomfort persist for years after surgery. active cutaneous warming markedly improves thermal comfort and simultaneously speeds rewarming. however, prevention and early management of hypo